Estado Hiperosmolar Hiperglicémico con Cetoacidosis
Sí, un paciente puede presentar simultáneamente Estado Hiperosmolar Hiperglicémico (EHH) y Cetoacidosis Diabética (CAD), lo que se conoce como una presentación híbrida o mixta que ocurre aproximadamente en un tercio de las emergencias hiperglicémicas. 1
Características de las presentaciones mixtas
La Asociación Americana de Diabetes reconoce que aproximadamente un tercio de las emergencias hiperglicémicas tienen una presentación híbrida EHH-CAD 1. Estas presentaciones combinan características de ambas condiciones:
- Hiperglicemia severa (típica del EHH)
- Cetoacidosis (típica de la CAD)
- Deshidratación profunda
- Alteraciones electrolíticas
- Alteración del estado mental (más común en EHH pero puede ocurrir en presentaciones mixtas)
Fisiopatología de la presentación mixta
La presentación mixta ocurre debido a:
- Deficiencia insulínica relativa o absoluta combinada con elevación de hormonas contrarreguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento) 1
- Grado variable de función residual de células beta - suficiente para prevenir cetogénesis masiva pero insuficiente para controlar la hiperglicemia 1
- Progresión de la enfermedad - un EHH no tratado puede evolucionar hacia cetoacidosis si la deficiencia de insulina empeora
Diferencias clínicas entre CAD, EHH y presentaciones mixtas
| Característica | CAD | EHH | Presentación Mixta |
|---|---|---|---|
| Desarrollo | Horas a días | Días a semanas | Variable |
| Estado mental | Generalmente alerta | Alteración común | Puede variar |
| Respiración de Kussmaul | Presente | Ausente | Puede estar presente |
| Deshidratación | Moderada | Severa | Severa |
| Acidosis | Marcada | Mínima o ausente | Presente |
| Cetonemia | Marcada | Mínima o ausente | Presente |
| Osmolaridad | Elevada | Muy elevada | Muy elevada |
Manejo de presentaciones mixtas
El manejo de casos mixtos debe adaptarse según las características predominantes 2:
Reposición de fluidos:
Terapia con insulina:
- Infusión intravenosa de insulina regular a 0.1 unidades/kg/hora 3
- Monitoreo de glucosa cada hora hasta estabilización
Reposición de electrolitos:
- Especial atención al potasio
- Monitoreo cada 2-4 horas de electrolitos, BUN, creatinina y pH venoso 3
Objetivos terapéuticos:
- Glucosa entre 150-250 mg/dL (dependiendo si predomina CAD o EHH) 3
- Resolución de la cetoacidosis
- Corrección de la hiperosmolaridad
Complicaciones y precauciones
- Edema cerebral: Riesgo mayor en pacientes jóvenes; evitar corrección demasiado rápida de la osmolaridad sérica 3
- Trombosis vascular: Mayor riesgo en EHH debido a la hiperviscosidad
- Mortalidad: Más alta en EHH (15%) que en CAD (5%) 1
- Recurrencia: Identificar y tratar factores precipitantes (infección, omisión de insulina, etc.)
Factores precipitantes comunes
- Infecciones
- Omisión de insulina o dosis inadecuada
- Debut diabético
- Accidente cerebrovascular
- Infarto de miocardio
- Pancreatitis
- Medicamentos (corticosteroides, tiazidas, agentes simpaticomiméticos) 1
El reconocimiento temprano y el manejo agresivo de estas presentaciones mixtas son fundamentales para reducir la mortalidad y las complicaciones asociadas.