Abordaje Lateral Extendido en Fractura de Calcáneo
El abordaje lateral extendido para fracturas intraarticulares de calcáneo desplazadas sigue siendo una técnica quirúrgica válida, pero las técnicas mínimamente invasivas como el abordaje de seno del tarso muestran menores tasas de complicaciones de la herida y resultados clínicos comparables.
Clasificación y Evaluación Inicial
La evaluación inicial debe incluir radiografías de tobillo en tres proyecciones (anteroposterior, lateral y mortise) 1
La clasificación de Sanders basada en hallazgos de tomografía computarizada (TC) es fundamental para la toma de decisiones:
- Tipo I: No desplazada
- Tipo II: Dos fragmentos articulares principales
- Tipo III: Tres fragmentos articulares principales
- Tipo IV: Altamente conminutas
La TC es esencial para determinar la extensión, desplazamiento, conminución, extensión intraarticular y lesiones asociadas 2
Opciones de Tratamiento
Tratamiento No Quirúrgico
- Indicado para:
- Fracturas no desplazadas
- Pacientes con comorbilidades significativas
- Contraindicaciones para cirugía (enfermedad vascular periférica, infección cutánea, tabaquismo)
Tratamiento Quirúrgico
Abordaje Lateral Extendido (ALE):
Técnicas Mínimamente Invasivas:
Algoritmo de Decisión Terapéutica
- Fracturas extraarticulares desplazadas: Fijación percutánea 6
- Fracturas intraarticulares simples con control adecuado de la reducción articular: Fijación percutánea 6
- Fracturas intraarticulares desplazadas Sanders tipo II o III:
- Primera opción: Abordaje mínimamente invasivo de seno del tarso 4
- Segunda opción: Abordaje lateral extendido en casos seleccionados donde se requiera mejor visualización
- Fracturas Sanders tipo IV o altamente conminutas: Considerar artrodesis primaria
Consideraciones Quirúrgicas
- El momento de la cirugía es crucial: esperar hasta la resolución del edema (generalmente 7-14 días) 7
- La experiencia del equipo quirúrgico influye significativamente en la tasa de complicaciones 3
- El uso de materiales de relleno óseo debe considerarse cuidadosamente, ya que puede asociarse con mayor tasa de complicaciones 3
- Para el cierre de la herida en el abordaje lateral extendido, la técnica subcuticular de una sola capa muestra bajas tasas de complicaciones 3
Manejo Postoperatorio
- Rehabilitación temprana con movilización pasiva desde el primer día postoperatorio 7
- Apoyo completo no antes de 3 meses postoperatorio 7
- Seguimiento regular a las 6 semanas, 3,6 y 12 meses y luego anualmente 7
- Monitoreo de complicaciones como infección, dehiscencia de la herida, necrosis de los bordes de la herida y síndrome compartimental 7
Complicaciones y Cómo Evitarlas
Las complicaciones de la herida son más frecuentes con el abordaje lateral extendido (29% vs 6% en abordajes mínimamente invasivos) 4
Factores de riesgo para complicaciones:
- Tabaquismo
- Diabetes
- Enfermedad vascular periférica
- Tiempo quirúrgico prolongado
- Experiencia limitada del equipo quirúrgico 3
Para minimizar complicaciones:
- Seleccionar cuidadosamente a los pacientes
- Esperar la resolución del edema antes de la cirugía
- Considerar técnicas mínimamente invasivas cuando sea posible
- Manipular los tejidos blandos con delicadeza
- Utilizar profilaxis antibiótica adecuada 2
El abordaje mínimamente invasivo de seno del tarso representa actualmente la mejor opción para la mayoría de las fracturas intraarticulares de calcáneo, ofreciendo resultados clínicos comparables al abordaje lateral extendido pero con tasas significativamente menores de complicaciones de la herida y necesidad de cirugías secundarias.