Técnica Quirúrgica de Abordaje Lateral Extendido para Fractura de Calcáneo
El abordaje lateral extendido es la técnica quirúrgica estándar para la mayoría de las fracturas intraarticulares desplazadas del calcáneo, permitiendo una excelente exposición de la pared lateral fracturada, la articulación subastragalina y la articulación calcaneocuboidea, logrando buenos a excelentes resultados en más de dos tercios de los pacientes. 1
Indicaciones
- Fracturas intraarticulares desplazadas (Sanders tipo II y III)
- Fracturas con compromiso de la articulación subastragalina
- Fracturas con alteración significativa de la anatomía del calcáneo
Técnica Quirúrgica
Preparación preoperatoria
- Evaluación con TC para determinar la extensión, desplazamiento, conminución y extensión intraarticular 2
- Esperar resolución del edema de partes blandas (generalmente 7-14 días)
- Profilaxis antibiótica según recomendaciones para trauma de extremidades (cefazolina o clindamicina) 2
Posicionamiento
- Paciente en decúbito lateral con el lado afectado hacia arriba
- Torniquete en muslo o pierna
- Soporte bajo el pie contralateral
Incisión y exposición
- Incisión en "L" comenzando 4 cm proximal a la punta del maléolo lateral
- Continuar la incisión distalmente, curvándose 90° hacia la planta del pie
- Elevar un colgajo de espesor total hasta el periostio
- Identificar y proteger el nervio sural y los tendones peroneos
Reducción y fijación
- Exposición de la pared lateral del calcáneo
- Elevación de la pared lateral para visualizar la articulación subastragalina
- Reducción anatómica de la faceta posterior con control directo visual
- Restauración de la altura, anchura y longitud del calcáneo
- Fijación con placa lateral específica para calcáneo
- Control radiográfico intraoperatorio del ángulo de Böhler y ángulo de Gissane
Cierre
- Irrigación abundante de la herida
- Cierre por planos sin tensión
- Consideración de terapia de presión negativa para heridas de alto riesgo (ORIF de fracturas de calcáneo) 2
Consideraciones Especiales
Manejo de partes blandas
- Manipulación cuidadosa de los tejidos blandos para minimizar complicaciones
- Esperar resolución del edema antes de la cirugía
- Evitar la disección excesiva del periostio
Complicaciones potenciales
- Problemas de cicatrización de la herida (hasta 29% con abordaje lateral extendido) 3
- Infección (superficial o profunda)
- Lesión del nervio sural
- Tendinitis de los peroneos
Alternativas al abordaje lateral extendido
Para pacientes con alto riesgo de complicaciones de partes blandas (fumadores, diabéticos, enfermedad vascular periférica), considerar:
Abordaje sinus tarsi (menos invasivo):
Reducción y fijación mínimamente invasiva (MIRF):
Cuidados postoperatorios
- Inmovilización inicial con férula removible
- Movilización temprana para prevenir rigidez y promover la curación 6
- Seguimiento clínico y radiográfico a las 2 semanas y 4-6 semanas 6
- Carga de peso progresiva según tolerancia
Factores pronósticos
- Factores que influyen negativamente en el resultado:
- Severidad de la lesión
- Fracturas abiertas
- Fracturas bilaterales
- Índice de masa corporal elevado
- Tabaquismo 1
- Factores que el cirujano puede controlar:
- Reducción anatómica de la forma general del calcáneo
- Congruencia de la articulación subastragalina 1
El abordaje lateral extendido sigue siendo una técnica estándar para fracturas complejas del calcáneo, pero las técnicas menos invasivas están ganando popularidad debido a su menor tasa de complicaciones con resultados clínicos comparables.