Tratamiento del Carcinoma Urotelial Músculo-Invasivo en Paciente Anciana
La mejor opción terapéutica para esta paciente de 85 años con carcinoma urotelial de alto grado que infiltra el músculo detrusor (pT2) sin metástasis es la radioterapia con quimioterapia concurrente (preservación vesical), considerando su edad avanzada y el perfil histológico del tumor. 1
Evaluación del Caso
Esta paciente presenta:
- 85 años de edad
- Carcinoma urotelial sólido de alto grado con:
- 80% de diferenciación escamosa con marcada queratinización
- 10% componente micropapilar infiltrante
- Infiltración del músculo detrusor (pT2)
- Sin metástasis identificadas
Algoritmo de Decisión Terapéutica
1. Consideraciones Iniciales
- La edad avanzada (85 años) es un factor determinante
- Histología agresiva (alto grado, componente micropapilar)
- Estadio pT2 (músculo-invasivo)
- Ausencia de metástasis
2. Opciones Terapéuticas y Análisis
A. Cistectomía Radical
- Considerada el "estándar de oro" para carcinoma urotelial músculo-invasivo 1
- Ventajas: Mayor control oncológico local
- Desventajas para esta paciente:
- Alta morbilidad quirúrgica en pacientes ancianos
- Riesgo significativo de complicaciones postoperatorias
- Impacto negativo en calidad de vida
B. Preservación Vesical (RT + QT concurrente)
- Indicada para pacientes con comorbilidades significativas o edad avanzada 1
- Ventajas:
- Evita la morbilidad de la cirugía mayor
- Preserva la función vesical y calidad de vida
- Resultados oncológicos aceptables en pacientes seleccionados
C. TURBT solo
- Opción para pacientes no candidatos a cistectomía o terapia multimodal 1
- Desventaja: Control oncológico subóptimo
Justificación de la Recomendación
La terapia de preservación vesical con radioterapia y quimioterapia concurrente es la opción más adecuada porque:
Las guías NCCN establecen que "para pacientes con enfermedad extensa comórbida o mal estado funcional" se debe considerar "RT + quimioterapia" como opción terapéutica 1
La edad avanzada (85 años) no es una contraindicación absoluta para tratamiento agresivo, pero debe evaluarse en el contexto de comorbilidades generales 2
La cistectomía radical, aunque ofrece mejor control oncológico, conlleva una mortalidad a 30 días del 3.2% y a 90 días del 5.2%, riesgos significativamente mayores en pacientes ancianos 3
El componente micropapilar (presente en esta paciente) es una variante histológica agresiva que requiere tratamiento definitivo, pero no necesariamente quirúrgico en todos los casos 1
Consideraciones Especiales
La diferenciación escamosa (80%) sugiere un comportamiento más agresivo, pero no contraindica la terapia de preservación vesical 1
El componente micropapilar (10-80% según la localización) es un factor de mal pronóstico que debe ser considerado en el seguimiento estrecho 1
Si se optara por cistectomía, debería realizarse una linfadenectomía pélvica bilateral que incluya como mínimo los ganglios obturadores, ilíacos internos y externos 1, 4, 5
Seguimiento Recomendado
Tras completar la terapia de preservación vesical:
- Cistoscopia, citología urinaria y biopsias del sitio tumoral cada 3 meses durante los primeros 2 años
- TC de abdomen/pelvis cada 3-6 meses durante los primeros 2 años
- Evaluación de la respuesta completa tras finalizar el tratamiento
Advertencia
Si durante el seguimiento se detecta persistencia o recurrencia del tumor, debe considerarse cistectomía de rescate, siempre evaluando el estado general de la paciente y su calidad de vida.