What is the initial therapy for a patient presenting with hemorrhoid bleeding?

Therapie bei Hämorrhoiden-Blutung

Die initiale Therapie bei Hämorrhoiden-Blutung umfasst konservative Maßnahmen mit erhöhter Ballaststoffzufuhr (25-30g täglich), ausreichender Flüssigkeitszufuhr, Sitzbädern 2-3 mal täglich und Vermeidung von Pressen beim Stuhlgang. 1

Diagnostisches Vorgehen

Bei Verdacht auf blutende Hämorrhoiden ist folgendes Vorgehen wichtig:

• Erhebung einer gezielten Anamnese und Durchführung einer vollständigen körperlichen Untersuchung einschließlich digitaler rektaler Untersuchung, um andere Ursachen für untere gastrointestinale Blutungen auszuschließen 2
• Überprüfung der Vitalzeichen, Bestimmung von Hämoglobin und Hämatokrit sowie Beurteilung der Gerinnung zur Einschätzung des Schweregrades der Blutung 2
• Bei schwerer Blutung: Blutgruppenbestimmung und Kreuzprobe 2
• Anoskopie zur Beurteilung der Hämorrhoiden und deren Klassifizierung 1

Klassifikation der Hämorrhoiden

Hämorrhoiden werden in vier Grade eingeteilt:

• Grad I: Bluten, aber prolabieren nicht
• Grad II: Prolabieren beim Stuhlgang, reponieren sich spontan
• Grad III: Prolabieren und erfordern manuelle Reposition
• Grad IV: Permanent prolabiert und können nicht reponiert werden 1

Therapeutisches Vorgehen

Konservative Therapie (erste Wahl)

1. Ballaststoffreiche Ernährung (25-30g täglich)
2. Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
3. Sitzbäder 2-3 mal täglich
4. Vermeidung von Pressen beim Stuhlgang
5. Vermeidung von längerem Sitzen 1

Medikamentöse Therapie

• Bei akuter Blutung: Flavonoide in Form von mikronisierter gereinigter Flavonoidfraktion (MPFF) zur Kontrolle der akuten Blutung 3
• Osmotische Abführmittel wie Polyethylenglykol (PEG) 17g mit 240ml Wasser zweimal täglich bei Verstopfung 1
• Lokale Anwendung von Hydrocortison-Zäpfchen (5 mg) einmal täglich, typischerweise morgens, bei nicht ausreichendem Ansprechen auf konservative Maßnahmen 1

Interventionelle Verfahren (bei Versagen der konservativen Therapie)

• Gummibandligatur ist die bevorzugte Behandlungsmethode für Grad I-III Hämorrhoiden mit einer Erfolgsrate von 89%, wobei bis zu 20% wiederholte Eingriffe benötigen können 1, 4
• Sklerosierungstherapie zeigt kurzfristige Wirksamkeit bei 70-85% der Patienten, langfristige Remission jedoch nur bei einem Drittel 4
• Infrarot-Koagulation mit 70-80% Erfolg bei der Reduzierung von Blutungen und Prolaps 4

Chirurgische Therapie

• Indiziert bei Grad III-IV Hämorrhoiden, die auf konservative und ambulante Behandlungen nicht ansprechen 1, 4
• Exzisionshämorrhoidektomie gilt als Goldstandard für Grad IV Hämorrhoiden mit niedriger Rezidivrate (2-10%), jedoch längerer Erholungszeit (9-14 Tage) 4

Besondere Hinweise

• Analschmerzen sind in der Regel nicht mit unkomplizierten Hämorrhoiden verbunden und deuten auf andere Pathologien wie Thrombose, Fissur oder Abszess hin 1
• Bildgebende Untersuchungen (CT, MRT oder endoanaler Ultraschall) sollten nur bei Verdacht auf begleitende anorektale Erkrankungen (Sepsis/Abszess, entzündliche Darmerkrankung, Neoplasie) durchgeführt werden 2
• Bei immungeschwächten Patienten besteht ein höheres Infektionsrisiko bei jeglichen Eingriffen 1
• Bei Schwangeren sollte wenn möglich eine konservative Behandlung bevorzugt werden 1

Die Behandlung sollte stets dem Schweregrad der Hämorrhoiden und den individuellen Symptomen angepasst werden, wobei die konservative Therapie die Grundlage bildet und invasivere Maßnahmen bei Therapieversagen zum Einsatz kommen.