What are the Indian guidelines for managing ascites in patients with cirrhosis?

भारतीय दिशानिर्देश: सिरोसिस में एसाइटिस का प्रबंधन

सिरोसिस के रोगियों में एसाइटिस का प्रबंधन चरणबद्ध दृष्टिकोण का पालन करना चाहिए, जिसमें सोडियम प्रतिबंध और डायुरेटिक थेरेपी से शुरुआत करके, प्रतिरोधी मामलों में लार्ज वॉल्यूम पैरासेंटेसिस या TIPSS तक बढ़ना शामिल है। 1

एसाइटिस का वर्गीकरण और प्रारंभिक प्रबंधन

• एसाइटिस को तीन ग्रेड में वर्गीकरण किया जाता है:

  • ग्रेड 1 (हल्का): केवल अल्ट्रासाउंड पर पता चलता है
  • ग्रेड 2 (मध्यम): मध्यम पेट का विस्तार
  • ग्रेड 3 (बड़ा): तनावपूर्ण एसाइटिस

• आहार संबंधी सिफारिशें:

  • दैनिक सोडियम सेवन 5-6.5g (87-113 mmol) तक सीमित करें
  • नमक न जोड़ने वाला आहार और पूर्व-पकाए हुए भोजन से बचें
  • प्रोटीन सप्लीमेंटेशन (1.2-1.5 g/kg/दिन) की सिफारिश करें
  • NSAIDs, ACE अवरोधक, और एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स से बचें 1

डायुरेटिक थेरेपी

• स्पाइरोनोलैक्टोन से शुरुआत करें:

  • प्रारंभिक खुराक: 100 mg/दिन (अधिकतम 400 mg/दिन तक बढ़ा सकते हैं)
  • फ्यूरोसेमाइड के साथ संयोजन (40 mg से शुरू करके, 160 mg तक) पुनरावर्ती या गंभीर एसाइटिस के लिए विचार करें
  • स्पाइरोनोलैक्टोन और फ्यूरोसेमाइड का 100 mg:40 mg अनुपात बनाए रखें 1

• निगरानी और प्रबंधन:

  • सीरम इलेक्ट्रोलाइट्स, क्रिएटिनिन और वजन की नियमित निगरानी करें
  • परिधीय एडिमा के बिना रोगियों में 0.5 kg/दिन वजन घटाने का लक्ष्य रखें
  • नैट्रियुरेसिस का आकलन करने के लिए स्पॉट यूरिन Na/K अनुपात पर विचार करें 1

• डायुरेटिक्स को कम करें या बंद करें यदि:

  • हाइपरकेलेमिया
  • गंभीर हाइपोनेट्रेमिया (सीरम सोडियम <125 mmol/L)
  • तीव्र गुर्दे की चोट
  • स्पष्ट हेपेटिक एन्सेफैलोपैथी
  • गंभीर मांसपेशी ऐंठन 1

हाइपोनेट्रेमिया का प्रबंधन

• सीरम सोडियम स्तर के अनुसार प्रबंधन:

  • 126-135 mmol/L: निकट निगरानी के साथ डायुरेटिक थेरेपी जारी रखें
  • 121-125 mmol/L (सामान्य क्रिएटिनिन के साथ): डायुरेटिक्स बंद करने या खुराक कम करने पर विचार करें
  • 121-125 mmol/L (बढ़े हुए क्रिएटिनिन के साथ): डायुरेटिक्स बंद करें और मात्रा विस्तार दें
  • <120 mmol/L: डायुरेटिक्स बंद करें और कोलॉइड या सेलाइन के साथ मात्रा विस्तार पर विचार करें 1

• हाइपोवोलेमिक हाइपोनेट्रेमिया के लिए: डायुरेटिक्स बंद करें और सामान्य सेलाइन के साथ प्लाज्मा मात्रा का विस्तार करें 2

• गंभीर लक्षणयुक्त तीव्र हाइपोनेट्रेमिया के लिए: हाइपरटोनिक सोडियम क्लोराइड (3%) पर विचार करें, धीमी सुधार के साथ 2

• तरल प्रतिबंध (1-1.5 L/दिन) केवल गंभीर हाइपोनेट्रेमिया (सीरम सोडियम <125 mmol/L) वाले रोगियों के लिए आरक्षित रखें 2, 1

लार्ज वॉल्यूम पैरासेंटेसिस (LVP)

• चिकित्सीय या नैदानिक पैरासेंटेसिस के लिए रोगियों को सूचित सहमति देनी चाहिए 2

• प्रतिकूल घटनाओं के जोखिम को कम करने के लिए LVP के दौरान अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन पर विचार करें 2

• चिकित्सीय या नैदानिक पैरासेंटेसिस से पहले प्रोथ्रोम्बिन समय और प्लेटलेट काउंट का नियमित माप और रक्त उत्पादों का इन्फ्यूजन अनुशंसित नहीं है 2

• एल्बुमिन (20% या 25% समाधान) का उपयोग:

  • 5 L पैरासेंटेसिस के बाद: 8 g एल्बुमिन/L निकाले गए एसाइटिस की खुराक पर एल्बुमिन का इन्फ्यूजन करें 2, 1

  • <5 L पैरासेंटेसिस के बाद: ACLF या पोस्ट-पैरासेंटेसिस तीव्र गुर्दे की चोट के उच्च जोखिम वाले रोगियों में 8 g एल्बुमिन/L निकाले गए एसाइटिस की खुराक पर विचार किया जा सकता है 2
  • SBP और बढ़े हुए सीरम क्रिएटिनिन वाले रोगियों में: निदान के 6 घंटे के भीतर 1.5 g एल्बुमिन/kg का इन्फ्यूजन, उसके बाद दिन 3 पर 1 g/kg 2

ट्रांसजुगुलर इंट्राहेपेटिक पोर्टोसिस्टेमिक शंट (TIPSS)

• प्रतिरोधी एसाइटिस वाले रोगियों में TIPSS पर विचार किया जाना चाहिए 2, 1

• निम्नलिखित स्थितियों में TIPSS पर विचार करते समय सावधानी बरतें:

  • आयु >70 वर्ष
  • सीरम बिलिरुबिन >50 μmol/L
  • प्लेटलेट काउंट <75×10^9/L
  • MELD स्कोर ≥18
  • वर्तमान हेपेटिक एन्सेफैलोपैथी
  • सक्रिय संक्रमण
  • हेपेटोरेनल सिंड्रोम 2, 1

• हेपेटिक हाइड्रोथोरैक्स (HH) वाले रोगियों में मल्टीडिसिप्लिनरी टीम के साथ चर्चा के बाद TIPSS पर विचार किया जाना चाहिए 2

विशेष स्थितियां

• प्रतिरोधी एसाइटिस के मामले-दर-मामले आधार पर मिडोड्रिन के उपयोग पर विचार किया जा सकता है 2

• अम्बिलिकल हर्निया के सर्जिकल मरम्मत की उपयुक्तता और समय पर रोगी और मल्टीडिसिप्लिनरी टीम के साथ चर्चा की जानी चाहिए 2

• प्रतिरोधी एसाइटिस को नॉन-सेलेक्टिव बीटा-ब्लॉकर्स (NSBB) के लिए एक विरोधाभास के रूप में नहीं देखा जाना चाहिए, लेकिन हाइपोटेंशन या तीव्र/प्रगतिशील गुर्दे की विकृति विकसित होने वाले रोगियों में खुराक कम करना या बंद करना उचित हो सकता है 2

• स्वचालित लो-फ्लो एसाइटिस पंप केवल विशेष परिस्थितियों में क्लिनिकल गवर्नेंस, ऑडिट या अनुसंधान की मजबूत व्यवस्था के साथ विचार किया जाना चाहिए 2

• लिवर ट्रांसप्लांट मूल्यांकन से न गुजरने वाले प्रतिरोधी एसाइटिस वाले रोगियों को पैलिएटिव केयर रेफरल की पेशकश की जानी चाहिए 2

सावधानियां और पिटफॉल्स

• हेपेटिक सिरोसिस और एसाइटिस वाले रोगियों में फ्यूरोसेमाइड थेरेपी अस्पताल में शुरू की जानी चाहिए 3

• हेपेटिक कोमा और इलेक्ट्रोलाइट डिप्लेशन की स्थिति में, बुनियादी स्थिति में सुधार होने तक थेरेपी शुरू नहीं की जानी चाहिए 3

• तरल और इलेक्ट्रोलाइट संतुलन में अचानक परिवर्तन सिरोसिस वाले रोगियों में हेपेटिक कोमा को प्रेरित कर सकते हैं; इसलिए, डायुरेसिस की अवधि के दौरान सख्त निगरानी आवश्यक है 3

• हाइपोकेलेमिया और मेटाबोलिक अल्कालोसिस को रोकने में सप्लीमेंटल पोटेशियम क्लोराइड और, यदि आवश्यक हो, एल्डोस्टेरोन एंटागोनिस्ट सहायक हैं 3