What are the initial management steps for a non-reducible hemorrhoid?

Management von nicht-reponierbaren Hämorrhoiden

Bei nicht-reponierbaren Hämorrhoiden (Grad IV) sollten zunächst konservative Maßnahmen zur Ödemreduktion und manuellen Reposition unter milder Sedierung oder Anästhesie versucht werden, bevor chirurgische Eingriffe erwogen werden. 1, 2

Initiale konservative Maßnahmen

Bei nicht-reponierbaren Hämorrhoiden ohne Anzeichen von Ischämie sollten folgende Maßnahmen ergriffen werden:

1. Ödemreduktion:

   • Lagerung des Patienten in Trendelenburg-Position
   • Topische Anwendung von Zucker oder Salz zur Schaffung einer hyperosmolaren Umgebung 1
   • Alternative: Anwendung von hypertonen Lösungen (50% Dextrose oder 70% Mannitol) direkt auf die Rektalschleimhaut mittels Gaze 1
   • Submuköse Injektion von Hyaluronidase zur Depolymerisierung von Hyaluronsäure und Verringerung des Ödems 1

2. Manuelle Reposition:

   • Durchführung unter intravenöser Sedierung und Analgesie
   • Sanfte Manipulation zur Reposition der Hämorrhoiden 1
   • Elastische Kompressionsverbände können zur kontinuierlichen Druckausübung verwendet werden 1

Wann chirurgische Maßnahmen notwendig sind

Die konservativen Maßnahmen haben eine hohe Versagensrate bei inkarzerierten Hämorrhoiden. Chirurgische Behandlung ist indiziert wenn:

• Die manuelle Reposition nicht erfolgreich ist
• Anzeichen von Ischämie oder Perforation vorliegen
• Der Patient hämodynamisch instabil ist 1

Die chirurgische Behandlung sollte nicht verzögert werden, um Komplikationen wie Strangulation, Ulzeration, Blutung und Perforation zu vermeiden.

Chirurgische Optionen

Bei Versagen der konservativen Therapie ist die exzisionale Hämorrhoidektomie der Goldstandard für Grad IV Hämorrhoiden 2, 3:

• Die Ferguson-Methode (mit primärem Verschluss) ist der offenen Variante (Milligan-Morgan) hinsichtlich postoperativer Schmerzen und Wundheilung überlegen 4
• Stapler-Hämorrhoidopexie (Longo) ist besonders bei zirkulären Hämorrhoiden ratsam und kann mit weniger postoperativen Schmerzen, kürzerer Operationszeit und Krankenhausaufenthalt verbunden sein, hat jedoch eine höhere Rezidivrate 4, 3

Postoperative Versorgung

Nach einer Hämorrhoidektomie ist folgende Nachsorge wichtig 2:

• Schmerzmanagement mit NSAR
• Ballaststoffergänzungen
• Sitzbäder 2-3 mal täglich
• Stuhlweichmacher zur Verhinderung von Verstopfung
• Überwachung auf Komplikationen wie Blutungen (0,03-6%), Harnverhalt (2-36%), Infektionen (0,5-5%)

Besondere Überlegungen

• Bei immungeschwächten Patienten besteht ein höheres Infektionsrisiko bei jedem Eingriff 2
• Bei Schwangeren sollte wenn möglich eine konservative Behandlung bevorzugt werden 2
• Bei Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen ist bei chirurgischen Eingriffen äußerste Vorsicht geboten 2

Die Behandlung nicht-reponierbarer Hämorrhoiden erfordert ein schnelles und entschlossenes Vorgehen. Obwohl konservative Maßnahmen zunächst versucht werden sollten, darf die chirurgische Intervention bei Versagen dieser Maßnahmen nicht verzögert werden, um schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden.