What to use in anesthesia for a patient allergic to rocuronium (Rocuronium) and cisatracurium (Cisatracurium)?

Manejo anestésico en pacientes alérgicos a rocuronio y cisatracurio

En pacientes con alergia documentada a rocuronio y cisatracurio, se recomienda utilizar succinilcolina como primera opción para la relajación muscular, siempre que no esté contraindicada. 1

Opciones de bloqueantes neuromusculares

Primera línea:

• Succinilcolina: Es el relajante muscular de elección en estos casos por su rápido inicio de acción y corta duración, lo que permite un mejor control de la vía aérea con menor riesgo de complicaciones 1
  • Dosis según edad:
    • Hasta 1 mes: 1,8 mg/kg
    • 1 mes a 1 año: 2 mg/kg
    • 1 a 10 años: 1,2 mg/kg
    • Más de 10 años: 1 mg/kg

Alternativas:

• Atracurio: Puede considerarse como alternativa si la succinilcolina está contraindicada, aunque presenta mayor riesgo de liberación de histamina 1, 2

  • Ventaja: Su metabolismo es independiente de la función renal y hepática (eliminación de Hofmann)
  • Precaución: Mayor riesgo de reacciones anafilácticas no alérgicas por liberación de histamina

• Mivacurio: Otra alternativa, aunque también presenta riesgo de liberación de histamina similar al atracurio 1

Consideraciones importantes

Reactividad cruzada:

• La reactividad cruzada entre diferentes bloqueantes neuromusculares es relativamente común (hasta en 30 de 31 pacientes en algunos estudios) debido a que comparten un epítopo de amonio cuaternario 1, 3, 4
• Se debe realizar pruebas cutáneas con todos los bloqueantes neuromusculares disponibles antes de una nueva anestesia 1

Monitorización:

• Es fundamental utilizar monitorización de la función neuromuscular (tren de cuatro) para guiar la dosificación y prevenir sobredosis o infradosis 2
• En caso de usar atracurio, vigilar posibles efectos cardiovasculares por liberación de histamina, especialmente con dosis >0,5 mg/kg 2

Situaciones especiales:

• Embarazo: Si es absolutamente necesario usar un bloqueante neuromuscular, considerar que la succinilcolina tiene efectos mínimos sobre el neonato aunque cruza la placenta 1
• Insuficiencia renal o hepática: El atracurio es preferible por su metabolismo independiente de estos órganos 2

Protocolo de manejo

1. Evaluación preoperatoria:

   • Confirmar la alergia documentada a rocuronio y cisatracurio
   • Verificar si existen contraindicaciones para succinilcolina

2. Preparación anestésica:

   • Tener disponibles fármacos de emergencia para tratar una posible reacción anafiláctica
   • Preparar alternativas de manejo de vía aérea sin relajantes musculares si fuera necesario

3. Durante la anestesia:

   • Utilizar succinilcolina como primera opción
   • Si está contraindicada, considerar atracurio con monitorización estricta
   • Mantener monitorización hemodinámica continua para detectar precozmente signos de reacción alérgica

4. Consideración a futuro:

   • Recomendar al paciente pruebas cutáneas con todos los bloqueantes neuromusculares disponibles para identificar alternativas seguras 1, 5

Advertencias y precauciones

• La ausencia de reacción en pruebas cutáneas no garantiza que no ocurrirá anafilaxia 1
• Los pacientes con alergia a un bloqueante neuromuscular deben ser advertidos sobre el riesgo de exposición futura a cualquier bloqueante neuromuscular 1
• El uso de atracurio puede asociarse con producción de laudanosina, un metabolito neuroactivo con potencial para precipitar convulsiones 1

En situaciones donde sea absolutamente necesario evitar todos los bloqueantes neuromusculares, considerar técnicas anestésicas alternativas como anestesia regional o anestesia total intravenosa profunda sin relajantes musculares.