Bêta-bloquants non sélectifs et angiodysplasie gastrique dans la cirrhose
Les bêta-bloquants non sélectifs ne sont pas recommandés pour le traitement de l'angiodysplasie gastrique dans la cirrhose, contrairement à leur utilisation établie pour les varices œsophagiennes.
Différence entre angiodysplasie et varices
Les angiodysplasies gastriques sont des malformations vasculaires distinctes des varices œsophagiennes ou gastriques. Alors que les varices sont directement liées à l'hypertension portale, les angiodysplasies ont une physiopathologie différente.
Efficacité des bêta-bloquants non sélectifs
Pour les varices œsophagiennes
Les bêta-bloquants non sélectifs (BBNS) comme le propranolol et le nadolol sont clairement efficaces dans:
- La prévention de la première hémorragie des varices moyennes/grandes (réduction du risque de 30% à 14%) 1
- La réduction de la mortalité chez les patients avec varices 1
- La réduction de la pression portale par:
- Diminution du débit cardiaque (effet β1)
- Vasoconstriction splanchnique (effet β2) réduisant le flux portal 1
Le mécanisme d'action des BBNS repose sur leur capacité à réduire le gradient de pression veineuse hépatique (GPVH), ce qui diminue la pression dans les varices œsophagiennes 1.
Pour l'angiodysplasie gastrique
Aucune des directives ou études présentées ne mentionne l'efficacité des BBNS dans le traitement des angiodysplasies gastriques chez les patients cirrhotiques. Les recommandations actuelles se concentrent exclusivement sur leur utilisation pour les varices œsophagiennes et gastriques.
Posologie et choix du bêta-bloquant
Si un BBNS est indiqué pour les varices (mais non pour l'angiodysplasie):
- Propranolol: dose initiale de 40 mg une fois par jour, avec titration jusqu'à la dose maximale tolérée 1
- Nadolol: dose initiale de 40 mg une fois par jour 1
- Carvédilol: alternative préférée avec une dose initiale de 3,125 mg deux fois par jour, jusqu'à 6,25 mg deux fois par jour 2
Précautions et contre-indications
- Les BBNS doivent être évités chez les patients avec ascite réfractaire car ils peuvent augmenter la mortalité 2
- Le carvédilol doit être utilisé avec prudence chez les patients décompensés en raison de ses effets plus prononcés sur la pression artérielle systémique 2
- Les effets indésirables sont plus fréquents avec les BBNS qu'avec le placebo (11% vs 1%) 1
Alternatives thérapeutiques pour l'angiodysplasie gastrique
En l'absence de preuves soutenant l'utilisation des BBNS pour l'angiodysplasie gastrique, les options thérapeutiques habituelles incluent:
- Traitement endoscopique (coagulation au plasma argon, électrocoagulation)
- Traitement médicamenteux (octréotide, thalidomide)
- Embolisation artérielle en cas d'hémorragie persistante
Conclusion
Bien que les BBNS soient efficaces pour prévenir les hémorragies liées aux varices œsophagiennes dans la cirrhose, il n'existe pas de preuves soutenant leur utilisation dans le traitement des angiodysplasies gastriques. La prise en charge de l'angiodysplasie gastrique devrait donc suivre les protocoles spécifiques à cette pathologie, distincts de ceux utilisés pour les varices.