What are the treatment options for neuropathic pain?

Opciones de Tratamiento para el Dolor Neuropático

La duloxetina (60mg diarios) es el medicamento de primera línea recomendado para el dolor neuropático debido a su eficacia comprobada y perfil favorable de efectos secundarios, con reducción del dolor en el 59% de los pacientes (frente al 38% con placebo). 1

Tratamientos Farmacológicos de Primera Línea

Los medicamentos de primera línea para el dolor neuropático incluyen:

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN):

  • Duloxetina: 60mg diarios, especialmente eficaz para neuropatía diabética y neuropatía inducida por quimioterapia 2, 1
  • Venlafaxina: 150-225mg diarios, considerada para el tratamiento del dolor neuropático cuando la duloxetina está contraindicada 2, 1

• Anticonvulsivantes:

  • Gabapentina: Iniciar con 300mg una vez al día, aumentar gradualmente hasta 900mg diarios (divididos) al tercer día, con titulación adicional hasta 1800mg/día para mayor eficacia 1, 3
  • Pregabalina: 150-600mg/día divididos en 2-3 dosis, especialmente útil para dolor neuropático asociado a lesión medular 4

• Antidepresivos tricíclicos (ATC):

  • Amitriptyline/nortriptilina: Usar con precaución en pacientes con enfermedad cardíaca o mayores de 40 años 1
  • No recomendados en adultos mayores debido a riesgos de confusión y caídas 1

• Tratamientos tópicos (para dolor neuropático localizado):

  • Parches de lidocaína (5%): Mínimos efectos secundarios sistémicos 1
  • Crema de mentol al 1%: Considerada por su bajo costo y ausencia de efectos adversos reportados 2
  • Capsaicina de alta concentración: Puede considerarse en pacientes con neuropatía periférica 2, 5

Algoritmo de Tratamiento

1. Iniciar con duloxetina 60mg/día si no hay contraindicaciones

2. Si hay contraindicaciones para duloxetina o respuesta inadecuada:

   • Gabapentina (iniciar con 300mg/día, titular hasta 1800mg/día) o
   • Venlafaxina (150-225mg/día) o
   • Parches de lidocaína 5% (para dolor localizado)

3. Si la respuesta sigue siendo inadecuada:

   • Considerar pregabalina 150-600mg/día (especialmente para dolor neuropático asociado a lesión medular) o
   • Antidepresivos tricíclicos (excepto en adultos mayores)

4. Tratamientos de tercera línea (cuando los anteriores fallan):

   • Tramadol (200-400mg diarios en dosis divididas) 1
   • Opioides potentes (a la dosis efectiva más baja y solo cuando otras opciones han fallado) 1

Consideraciones Especiales

• Ajuste de dosis en insuficiencia renal: Tanto gabapentina como pregabalina requieren ajuste de dosis en pacientes con aclaramiento de creatinina reducido 1, 4
• Adultos mayores: Iniciar con dosis más bajas y titular más lentamente, monitorizando efectos secundarios 1
• Dolor neuropático por quimioterapia: La duloxetina ha mostrado mayor eficacia en neuropatía inducida por terapias basadas en platino que en taxanos 2
• Dolor neuropático asociado a lesión medular: La pregabalina y gabapentina han mostrado eficacia específica 4, 6

Intervenciones No Farmacológicas

• Ejercicio físico: El entrenamiento para mejorar la coordinación, función sensoriomotora y motricidad fina debe comenzar con la aparición de síntomas neuropáticos 2
• Ejercicio cardiovascular: Al menos 30 minutos dos veces por semana puede ayudar a reducir el dolor 1
• Acupuntura: Puede considerarse como terapia complementaria 2

Cuándo Derivar a Especialista

La derivación a un neurólogo o especialista en dolor está recomendada cuando:

• No se logra control del dolor con terapias iniciales
• El diagnóstico no está claro o los síntomas son atípicos
• Se necesitan regímenes de medicación complejos 1

El manejo del dolor neuropático requiere una evaluación regular de la necesidad de continuar el tratamiento, especialmente con terapias a largo plazo (>12 meses) 1.