What are the diagnostic criteria for primary biliary cirrhosis (PBC)?

Criterios Diagnósticos para Cirrosis Biliar Primaria

El diagnóstico de cirrosis biliar primaria (CBP) se establece con confianza mediante la combinación de pruebas hepáticas anormales (elevación de fosfatasa alcalina de origen hepático durante al menos 6 meses) y la presencia de anticuerpos antimitocondriales (AMA) en suero (≥1:40). 1

Criterios Diagnósticos Principales

Hallazgos Bioquímicos

• Patrón colestásico persistente:
  • Fosfatasa alcalina (FA) >2 veces el límite superior normal (LSN) 1
  • Gamma-glutamil transferasa (GGT) >5 veces LSN 1
  • Elevación mantenida por al menos 6 meses 2
  • Aminotransferasas (ALT, AST) pueden estar elevadas pero no son diagnósticas 1

Marcadores Inmunológicos

• Anticuerpos antimitocondriales (AMA):

  • Presentes en >90% de los pacientes 2
  • Especificidad >95% para CBP 2
  • Título diagnóstico ≥1:40 por inmunofluorescencia 1
  • Anti-AMA-M2 (anti-PDC-E2) es una alternativa útil si está disponible 1

• Anticuerpos antinucleares (ANA):

  • Presentes en aproximadamente 30% de los pacientes 2
  • Patrones específicos como anti-Sp100 y anti-gp210 tienen alta especificidad (>95%) 2
  • Anti-gp210 se encuentra en 50% de pacientes AMA-negativos 2

Histología

• La biopsia hepática ya no se considera obligatoria para el diagnóstico en pacientes con patrón enzimático colestásico y AMA positivo 1
• Útil para evaluar la actividad y estadificación de la enfermedad 1
• Características histológicas:
  • Lesión ductal florida con formación de granulomas (casi patognomónica) 1
  • Estadificación histológica (1-4) según el grado de daño ductal, inflamación y fibrosis 1

Enfoque Diagnóstico

1. Evaluación inicial:

   • Pruebas de función hepática que muestren patrón colestásico (FA y GGT elevadas)
   • Ecografía abdominal para excluir colestasis extrahepática 1

2. Pruebas confirmatorias:

   • Prueba de AMA (título ≥1:40)
   • Si AMA positivo con FA elevada durante >6 meses, se confirma el diagnóstico de CBP 2

3. Para casos AMA-negativos (5-10% de pacientes):

   • Pruebas para ANA específicos (anti-Sp100, anti-gp210) 2
   • Considerar colangiografía por resonancia magnética (CPRM) para excluir otras causas de colestasis 2
   • Biopsia hepática puede ser necesaria 1

Evaluación de Fibrosis y Cirrosis

Para identificar cirrosis en la práctica clínica, considerar:

1. Evidencia de hipertensión portal:

   • Trombocitopenia
   • Esplenomegalia
   • Varices 1

2. Métodos no invasivos:

   • Elastografía transitoria (FibroScan): valor óptimo de corte de 10 kPa para fibrosis avanzada 2
   • Fórmulas predictivas (ej. Newcastle Varices Score)
   • Marcadores séricos de fibrosis (ej. prueba ELF) 1

3. Hallazgos radiológicos:

   • Ecografía o imágenes transversales que muestren hígado cirrótico/esplenomegalia 1

4. Histología:

   • Biopsia que demuestre cirrosis 1

Consideraciones Especiales

• Los niveles normales de FA no excluyen CBP, ya que algunos pacientes pueden tener niveles normales al inicio de la enfermedad 2
• CBP AMA-negativa ocurre en 5-10% de los pacientes 2
• Considerar síndromes de superposición (overlap), como CBP-hepatitis autoinmune, cuando las aminotransferasas están desproporcionadamente elevadas 2
• La CBP se asocia frecuentemente con otros trastornos autoinmunes como síndrome de Sjögren, esclerodermia y fenómeno de Raynaud 2

Factores Pronósticos

• La bilirrubina es el principal factor pronóstico, con elevación que indica enfermedad avanzada 2
• La respuesta de la fosfatasa alcalina al tratamiento es un indicador pronóstico clave 2
• Los niveles de albúmina disminuyen en enfermedad avanzada 2

Los pacientes con bilirrubina >50 μmol/L o evidencia de enfermedad hepática descompensada deben ser considerados para trasplante hepático 1.