Tratamiento Farmacológico de la Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Preservada (ICFEp)
Los inhibidores SGLT2 (empagliflozina o dapagliflozina) son el tratamiento farmacológico de primera línea para la ICFEp, independientemente del estado diabético del paciente, ya que reducen significativamente las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y mejoran la calidad de vida. 1, 2
Terapias Farmacológicas Principales
Inhibidores SGLT2
- Empagliflozina: 10 mg diarios
- Dapagliflozina: 10 mg diarios
- Beneficios demostrados:
- Reducción de hospitalizaciones por IC (HR: 0,77 para dapagliflozina, 0,71 para empagliflozina)
- Mejora en calidad de vida y capacidad de ejercicio
- Recomendación Clase 2a, Nivel de Evidencia I 1
Diuréticos
- Piedra angular del tratamiento para controlar la retención de sodio y agua y aliviar la disnea y el edema 1
- Diuréticos de asa (primera línea):
- Furosemida: 20-40 mg inicial, dosis habitual 40-240 mg/día
- Antagonistas de receptores de mineralocorticoides (ARM):
- Espironolactona: 25 mg inicial, dosis habitual 25-50 mg/día
- Diuréticos tiazídicos: pueden añadirse a los diuréticos de asa
- Hidroclorotiazida: 12,5-100 mg/día
Manejo de Comorbilidades
Control de la Presión Arterial
- Objetivo: presión arterial sistólica <130 mmHg 1
- Agentes preferidos:
- IECA o ARA-II para pacientes hipertensos con ICFEp
- Betabloqueantes para control de frecuencia cardíaca e hipertensión
- Verapamilo puede mejorar la capacidad de ejercicio y los síntomas en pacientes hipertensos 1
Manejo de la Fibrilación Auricular
- Frecuente comorbilidad que requiere control de frecuencia o ritmo 3
- Evaluación del riesgo tromboembólico y anticoagulación según corresponda
Manejo Metabólico
- Agonistas del receptor GLP-1: considerar como terapia adicional para pacientes con obesidad 1
- Restricción moderada de sodio (2-3 g/día) 1
- Reducción de peso en pacientes con sobrepeso/obesidad (objetivo ≥5-10% de pérdida de peso) 1
Algoritmo de Tratamiento
Diagnóstico confirmado de ICFEp:
- Signos y síntomas de IC
- FEVI ≥50%
- Evidencia de disfunción diastólica o presiones de llenado elevadas
- Péptidos natriuréticos elevados (NT-proBNP ≥125 ng/L en ritmo sinusal)
Primera línea de tratamiento:
- Iniciar inhibidor SGLT2 (empagliflozina 10 mg o dapagliflozina 10 mg diarios)
- Diuréticos para control de congestión (furosemida 20-40 mg/día)
Optimización del tratamiento:
- Control estricto de la presión arterial (<130 mmHg sistólica)
- Manejo de fibrilación auricular si está presente
- Ajuste de diuréticos según síntomas y peso
Terapias adicionales según fenotipos específicos:
- Congestión pulmonar: intensificar diuréticos
- Hipertensión pulmonar: considerar IECA/ARA-II
- Obesidad: agonistas GLP-1, programa de pérdida de peso
- Incompetencia cronotrópica: considerar betabloqueantes
Monitorización y Seguimiento
- Seguimiento regular de síntomas, estado volémico y peso
- Monitorización de función renal y electrolitos 1-2 semanas después de iniciar o cambiar dosis de inhibidores del SRAA 1
- Ecocardiografía de seguimiento si hay cambios significativos en el estado clínico
- Evitar medicamentos nefrotóxicos como AINEs 1
Consideraciones Importantes
- La ICFEp es un síndrome heterogéneo con múltiples fenotipos 4, 5
- A diferencia de la IC con fracción de eyección reducida, los IECA, ARA-II, betabloqueantes y antagonistas de aldosterona no han demostrado beneficio en mortalidad en ICFEp 6
- El tratamiento debe centrarse en el control óptimo de las enfermedades subyacentes (hipertensión, diabetes, obesidad) 7
- El ejercicio aeróbico regular es fundamental para mejorar la capacidad funcional (Recomendación Clase I, Nivel A) 1