What medications are used to achieve burst suppression in status epilepticus?

Medicamentos para Lograr la Supresión de Brotes en el Estatus Epiléptico

Los barbitúricos, especialmente el pentobarbital, son los medicamentos más efectivos para lograr la supresión de brotes en el estatus epiléptico refractario, con una tasa de éxito del 92% comparado con el 80% para midazolam y 73% para propofol. 1

Opciones Farmacológicas para la Supresión de Brotes

Los medicamentos principales utilizados para lograr la supresión de brotes en el estatus epiléptico refractario incluyen:

1. Barbitúricos:

   • Pentobarbital: Primera opción por su alta efectividad (92%)
     • Dosis de carga: 6-8 mg/kg IV en 40-60 minutos 2
     • Mantenimiento: 1-4 mg/kg/hora 2
     • Ventaja: Mayor tasa de éxito para controlar las convulsiones
     • Desventaja: Alta incidencia de hipotensión (77%) que requiere vasopresores 1

2. Anestésicos:

   • Propofol:
     • Dosis de mantenimiento: 68-425 mcg/kg/min (mediana 146 mcg/kg/min) 3
     • Ventaja: Efectivo para el estatus epiléptico refractario a las terapias anticonvulsivas estándar 3
     • Desventaja: Menor tasa de éxito (73%) comparado con pentobarbital 1

3. Benzodiazepinas:

   • Midazolam:
     • Es la opción más frecuentemente utilizada como agente anestésico de primera línea (78% de los casos) 4
     • Ventaja: Menor efecto hipotensor que los barbitúricos
     • Desventaja: Menor tasa de éxito (80%) comparado con pentobarbital 1

Monitorización del EEG y Objetivos de Tratamiento

La monitorización electroencefalográfica (EEG) es crucial para guiar la terapia:

• Patrón de supresión de brotes: Objetivo terapéutico estándar

  • Se recomienda 1-2 brotes por pantalla en el monitor EEG 5
  • Un patrón de "supresión completa" (EEG plano) se asocia con mejor control de convulsiones (85% vs 50%) 6

• Duración de la supresión:

  • Se sugiere mantener el patrón de supresión de brotes durante al menos 12 horas antes de intentar reducir la medicación 7
  • La supresión más profunda del EEG se correlaciona con mejor control persistente de las convulsiones 6

Algoritmo de Tratamiento

1. Primera línea: Iniciar con benzodiazepinas y fenitoína

   • Si falla, avanzar a terapia anestésica continua

2. Segunda línea (Anestésicos IV):

   • Iniciar con midazolam (opción más común)
   • Si no hay respuesta después de aproximadamente 24 horas, cambiar a pentobarbital 4

3. Tercera línea:

   • Pentobarbital (agente más efectivo para la supresión de brotes)
   • Titular hasta lograr supresión de brotes o supresión completa en el EEG

4. Monitorización:

   • Vigilancia hemodinámica continua debido al alto riesgo de hipotensión (77%) 1
   • Monitorización respiratoria (alta probabilidad de depresión respiratoria)
   • EEG continuo para ajustar la dosis según el patrón de supresión

Consideraciones Importantes

• Hipotensión: El pentobarbital causa hipotensión significativa (77% de los casos vs 30% con propofol) 1

  • Mantener presión arterial sistólica >90 mmHg
  • Considerar desafío con solución salina normal antes de reducir la dosis 2

• Pronóstico: La eficacia del tratamiento depende de:

  • La rapidez de inicio del tratamiento anestésico 2
  • La etiología subyacente del estatus epiléptico 2
  • La duración de las convulsiones antes del tratamiento anestésico 2

• Terapia concomitante: Mantener otros medicamentos antiepilépticos a niveles terapéuticos para protección crónica contra convulsiones 2

• Retirada: La reducción gradual del pentobarbital debe realizarse después de al menos 12 horas de supresión de brotes 7

La mayoría de los pacientes (94%) experimentan terminación de las convulsiones con midazolam y pentobarbital como terapias principales 4, siendo el pentobarbital la opción más efectiva para lograr la supresión de brotes en el EEG.