Mejores Terapias para el Estatus Epiléptico Súper Refractario
El pentobarbital en infusión continua es la terapia más efectiva para el estatus epiléptico súper refractario, con una tasa de éxito del 92% comparado con el 80% para midazolam y 73% para propofol, aunque se asocia con mayor incidencia de hipotensión que requiere vasopresores (77% vs 42% y 30%, respectivamente). 1
Definición y Contexto
El estatus epiléptico súper refractario (EESR) se define como el estatus epiléptico que continúa o recurre 24 horas o más después del inicio de la anestesia, incluyendo casos en los que el estatus epiléptico reaparece al reducir o retirar la anestesia 2. Este cuadro se presenta típicamente en dos situaciones clínicas:
- Pacientes con lesión cerebral aguda grave
- Pacientes sin historia previa de epilepsia en quienes el estatus epiléptico se desarrolla sin causa aparente
Algoritmo Terapéutico
Primera línea (Estatus Refractario)
Después de que el paciente ha recibido benzodiacepinas y fenitoína sin respuesta, se debe administrar uno de los siguientes agentes 3:
- Fenitoína a dosis altas
- Fenobarbital
- Ácido valproico
- Infusión de midazolam
- Infusión de pentobarbital
- Infusión de propofol
Segunda línea (Estatus Súper Refractario)
Anestésicos intravenosos (preferidos):
Pentobarbital:
- Tasa de éxito: 92%
- Dosis: Bolo inicial seguido de infusión continua
- Precaución: Alta tasa de hipotensión (77%) que requiere vasopresores 1
Midazolam:
- Tasa de éxito: 80%
- Ventaja: Menor tasa de hipotensión (30%) 1
Propofol:
Monitorización durante terapia anestésica:
- EEG continuo para guiar la titulación de medicamentos
- Monitorización hemodinámica continua debido al alto riesgo de hipotensión
- Evaluaciones neurológicas frecuentes 1
Tercera línea (Casos Refractarios a Anestésicos)
Para casos que no responden a los anestésicos intravenosos, considerar:
Antiepilépticos no sedantes:
Terapias alternativas:
- Inmunoterapia (especialmente si se sospecha etiología autoinmune)
- Dieta cetogénica
- Hipotermia terapéutica
- Ketamina
- Neurocirugía de emergencia (en casos seleccionados)
- Terapia electroconvulsiva
- Estimulación del nervio vago
- Estimulación cerebral profunda 5
Consideraciones Especiales
Monitorización con EEG
El EEG es fundamental para:
- Confirmar el diagnóstico de estatus epiléptico no convulsivo
- Detectar recaídas durante el tratamiento
- Ajustar la medicación
- Guiar el retiro de fármacos anestésicos 6
Retiro de Fármacos Anestésicos
Este es uno de los mayores desafíos en el manejo del EESR:
- Mantener un nivel ligero de sedación durante el proceso de retiro
- Continuar la administración hasta 10-15 minutos antes de la extubación
- Utilizar antiepilépticos no sedantes como terapia de mantenimiento 4
- Tolerar algunas convulsiones breves durante el proceso de retiro 6
Pronóstico
El pronóstico del estatus epiléptico súper refractario es reservado:
- Mortalidad: 35%
- Déficit neurológico severo: 13%
- Déficit neurológico leve: 13%
- Déficit no especificado: 4%
- Recuperación a línea base: 35% 5
Los pacientes con alteraciones tóxicas y metabólicas significativas o anoxia como causa del estatus epiléptico refractario tienen menor probabilidad de control en comparación con aquellos con epilepsia crónica, infecciones, tumores, accidente cerebrovascular o trauma 3.
Conclusión
El manejo del estatus epiléptico súper refractario requiere un enfoque escalonado, con monitorización continua y ajuste de terapias. Aunque el pentobarbital muestra la mayor tasa de éxito, las decisiones terapéuticas deben considerar el perfil de efectos adversos, particularmente la hipotensión que requiere soporte vasopresor. La combinación de anestésicos con antiepilépticos no sedantes y terapias alternativas puede ser necesaria en los casos más resistentes.