How are anesthetics withdrawn in super refractory status epilepticus?

Retiro de Anestésicos en el Status Convulsivo Súper Refractario

La retirada de anestésicos en el status epiléptico súper refractario debe realizarse de forma gradual y controlada bajo monitorización EEG continua para evitar la recurrencia de las crisis convulsivas. 1

Definición y Contexto

El status epiléptico súper refractario (SESR) se define como aquel que:

• Persiste o recurre 24 horas o más después del inicio de la terapia anestésica
• Incluye casos donde las convulsiones reaparecen al reducir o retirar la anestesia 2

Agentes Anestésicos Comúnmente Utilizados

Los principales agentes anestésicos utilizados en el SESR incluyen:

1. Midazolam:

   • Dosis de carga: 0,15-0,20 mg/kg
   • Infusión continua: 1 mg/kg/min, aumentando en incrementos de 1 mg/kg/min hasta un máximo de 5 mg/kg/min 3

2. Pentobarbital:

   • Mayor tasa de éxito (92%) comparado con midazolam (80%) y propofol (73%)
   • Mayor incidencia de hipotensión que requiere vasopresores (77% vs 42% y 30%, respectivamente) 1, 4

3. Propofol:

   • Eficaz en status epiléptico refractario a terapias anticonvulsivas estándar
   • Dosis de mantenimiento: 27 ± 21 mcg/kg/min (rango: 2,8-130 mcg/kg/min) 5

Protocolo de Retirada de Anestésicos

Fase 1: Preparación para la Retirada

1. Estabilización previa:

   • Asegurar al menos 24-48 horas de control completo de las crisis antes de intentar la retirada
   • Optimizar los niveles de fármacos antiepilépticos no anestésicos 1, 2

2. Monitorización:

   • Establecer monitorización EEG continua para detectar recurrencia de actividad convulsiva
   • Monitorización hemodinámica por riesgo de hipotensión 1

Fase 2: Proceso de Retirada

1. Reducción gradual:

   • Disminuir la dosis del anestésico en un 10-20% cada 12-24 horas 2
   • Para pentobarbital: reducción del 10% de la dosis diaria si es tolerada por el paciente 4

2. Vigilancia durante la retirada:

   • Monitorizar cambios en el EEG que sugieran recurrencia de actividad epileptiforme
   • Estar preparado para detener la retirada y aumentar nuevamente la dosis si aparecen signos de recurrencia 6

Fase 3: Manejo de Recurrencias

1. Si recurren las crisis durante la retirada:

   • Volver a la dosis previa efectiva del anestésico
   • Considerar la adición o ajuste de fármacos antiepilépticos no anestésicos 1, 2

2. Intentos posteriores de retirada:

   • Esperar al menos 24-48 horas adicionales de control de crisis
   • Considerar una retirada más lenta en el siguiente intento 6

Consideraciones Especiales

1. Duración de la terapia anestésica:

   • La prolongación de la terapia anestésica aumenta el riesgo de complicaciones (infecciones, hipotensión, íleo)
   • Equilibrar el riesgo de recurrencia de crisis con los efectos adversos de la anestesia prolongada 7

2. Terapias adyuvantes durante la retirada:

   • Optimizar los fármacos antiepilépticos no anestésicos (levetiracetam, valproato, fenitoína)
   • Considerar inmunoterapia, dieta cetogénica o hipotermia en casos seleccionados 2

3. Poblaciones especiales:

   • En pacientes pediátricos, la retirada puede requerir mayor lentitud
   • En pacientes con lesiones cerebrales estructurales, el riesgo de recurrencia es mayor 8

Puntos Clave y Advertencias

• La retirada demasiado rápida de anestésicos es una causa común de recurrencia del status epiléptico
• El mantenimiento de la supresión de brotes en EEG durante la retirada es difícil a pesar de la administración constante de anestésicos 7
• Los signos de abstinencia de barbitúricos pueden aparecer 8-12 horas después de la última dosis y pueden confundirse con recurrencia de crisis 4
• La hipotensión durante la terapia anestésica requiere manejo activo para evitar hipoperfusión cerebral 1

La retirada de anestésicos en el SESR sigue siendo un desafío clínico que requiere un enfoque cuidadoso y monitorización intensiva para optimizar los resultados en términos de mortalidad y morbilidad neurológica.