What is the role of valproic acid in the management of status epilepticus?

Papel del Ácido Valproico en el Manejo del Estatus Epiléptico

El ácido valproico intravenoso es una opción terapéutica eficaz para el estatus epiléptico con una tasa de éxito del 88%, similar en eficacia a fenitoína y levetiracetam según el estudio ESETT, pero con mejor perfil de seguridad cardiovascular y respiratoria que otros anticonvulsivantes. 1

Dosificación y Administración

• Dosis recomendada: 20-30 mg/kg IV 1
• Velocidad de infusión: Puede administrarse de forma segura hasta 6 mg/kg/min 2
• Dosis de mantenimiento: Generalmente se continúa con 1-3 mg/kg/h en infusión 2
• Límites de seguridad:
  • No se recomienda superar los 60 mg/kg/día 3
  • Monitorizar niveles plasmáticos: rango terapéutico 50-100 µg/mL 3
  • Riesgo de trombocitopenia aumenta significativamente con concentraciones plasmáticas >110 µg/mL en mujeres y >135 µg/mL en hombres 3

Eficacia Comparativa

El ácido valproico ha demostrado eficacia comparable o superior a otros anticonvulsivantes de segunda línea:

• Tasa de éxito del ácido valproico: 88% 1
• Tasa de éxito de fenitoína: 56% 1
• Tasa de éxito de levetiracetam: 44-73% 1

En el estudio ESETT no se encontraron diferencias significativas entre levetiracetam (47%), fenitoína (45%) y valproato (46%) 1. Sin embargo, otros estudios sugieren que:

• El valproato fracasa en controlar el estatus epiléptico en el 25.4% de los casos, comparado con el 41.4% de la fenitoína y el 48.3% del levetiracetam 4
• Tras ajustar por factores pronósticos conocidos, el levetiracetam fracasa más frecuentemente que el valproato (OR 2.69; IC 95% 1.19-6.08) 4

Ventajas del Ácido Valproico

• Amplio espectro: Eficaz contra todos los tipos de crisis 5
• Perfil de seguridad cardiovascular: Menor riesgo de hipotensión y arritmias comparado con fenitoína 1, 6
• Perfil de seguridad respiratorio: Menor depresión respiratoria comparado con benzodiazepinas y barbitúricos 1, 2
• Tolerabilidad: Estudios comparativos muestran efectos adversos en el 12% de pacientes tratados con fenitoína frente a ninguno en el grupo de valproato 6

Efectos Adversos y Precauciones

• Efectos adversos comunes (<10% de pacientes): 2

  • Trastornos gastrointestinales
  • Trombocitopenia
  • Hipotensión leve
  • Temblor

• Efectos adversos graves (poco frecuentes pero importantes):

  • Encefalopatía aguda (a veces asociada con hiperamonemia)
  • Toxicidad hepática (incidencia general 1/20,000, pero hasta 1/600 en grupos de alto riesgo como niños menores de 2 años con politerapia) 5
  • Pancreatitis 5

Algoritmo de Manejo del Estatus Epiléptico

1. Primera línea: Benzodiazepinas (lorazepam 0.05 mg/kg IV, máximo 4 mg) 1

2. Segunda línea (si persisten las crisis tras benzodiazepinas):

   • Ácido valproico: 20-30 mg/kg IV (opción preferida por su perfil de seguridad y eficacia) 1
   • Alternativas: levetiracetam (30-50 mg/kg IV) o fenitoína (18-20 mg/kg IV) 1

3. Estatus refractario (si persisten las crisis tras segunda línea):

   • Considerar midazolam en infusión continua: dosis de carga 0.15-0.20 mg/kg, seguido de infusión continua de 1 mg/kg/min, aumentando en incrementos de 1 mg/kg/min hasta un máximo de 5 mg/kg/min 1
   • Considerar fenobarbital: 10-20 mg/kg IV 1

Monitorización

• Evaluación neurológica frecuente
• Monitorización cardiorrespiratoria continua
• Control de función hepática y renal basal
• Electrolitos periódicos
• Niveles plasmáticos de fármacos cuando sea apropiado 1
• Considerar EEG en poblaciones de alto riesgo 1

El ácido valproico representa una opción terapéutica valiosa en el manejo del estatus epiléptico, con un balance favorable entre eficacia y seguridad, especialmente en pacientes con riesgo de compromiso cardiorrespiratorio.