Criterios Diagnósticos para Granulomatosis con Poliangiitis (GPA)
El diagnóstico de granulomatosis con poliangiitis debe basarse en características clínicas altamente sugestivas, evidencia objetiva de vasculitis (preferentemente por histología) y estado de ANCA, ya que no existen criterios diagnósticos validados específicamente para esta enfermedad. 1, 2
Características Clínicas Sugestivas
Manifestaciones respiratorias superiores:
- Sinusitis crónica refractaria a tratamiento convencional
- Pólipos nasales recurrentes
- Úlceras nasales/orales
- Deformidad en silla de montar (destrucción del tabique nasal)
- Otitis media serosa
Manifestaciones pulmonares:
- Infiltrados pulmonares (a menudo múltiples y migratorios)
- Nódulos pulmonares (pueden cavitarse)
- Hemorragia alveolar
Manifestaciones renales:
- Glomerulonefritis necrotizante
- Proteinuria
- Hematuria
- Insuficiencia renal
Otras manifestaciones:
- Neuropatía periférica (mononeuritis múltiple)
- Lesiones cutáneas (púrpura palpable)
- Manifestaciones oculares (escleritis, epiescleritis)
Hallazgos de Laboratorio
ANCA: Positivo en 90% de formas sistémicas y 50% de formas localizadas 3
- Predominantemente c-ANCA (patrón citoplasmático)
- Dirigidos contra proteinasa 3 (PR3-ANCA) en la mayoría de los casos
- Alta especificidad para GPA
Otros hallazgos:
- Elevación de reactantes de fase aguda (VSG, PCR)
- Anemia normocítica normocrómica
- Leucocitosis con neutrofilia
- Trombocitosis
Evidencia Histológica
La biopsia de órganos afectados es altamente recomendada cuando sea factible, pero no es esencial para el diagnóstico 1, 4. Los hallazgos característicos incluyen:
Tríada histopatológica clásica 4, 5:
- Inflamación granulomatosa
- Necrosis
- Vasculitis de vasos pequeños a medianos
Rendimiento diagnóstico según sitio de biopsia 2, 4:
- Biopsia renal: mayor rendimiento (glomerulonefritis necrotizante crescéntica)
- Biopsia pulmonar: alto rendimiento (infiltración difusa, nódulos o masas granulomatosas necrotizantes)
- Biopsia de tejido sinusal: mejor rendimiento que la mucosa nasal
- Biopsia de mucosa nasal: menos confiable
Criterios de Clasificación ACR-EULAR 2022
Aunque no son criterios diagnósticos, los criterios de clasificación ACR-EULAR 2022 tienen una sensibilidad del 85% y especificidad del 99% 1, 2:
Parámetros con puntuación positiva:
- Recuento máximo de eosinófilos ≥1×10⁹/l (+5 puntos)
- Enfermedad obstructiva de las vías respiratorias (+3 puntos)
- Pólipos nasales (+3 puntos)
- Inflamación predominantemente eosinofílica extravascular (+2 puntos)
- Mononeuritis múltiple y/o neuropatía motora no debida a radiculopatía (+1 punto)
Parámetros con puntuación negativa:
- Patrón c-ANCA o positividad para PR3-ANCA (-3 puntos)
- Hematuria (-1 punto)
Se clasifica como GPA con una puntuación ≥6.
Algoritmo Diagnóstico
Sospecha clínica: Paciente con manifestaciones respiratorias superiores, pulmonares y/o renales compatibles
Pruebas iniciales:
- Hemograma completo con diferencial
- Pruebas de función renal (creatinina, BUN)
- Análisis de orina (proteinuria, hematuria)
- Determinación de ANCA (inmunofluorescencia indirecta y ELISA para PR3-ANCA y MPO-ANCA)
- Estudios de imagen de órganos afectados (TC de senos paranasales y tórax)
Biopsia del órgano más accesible y con mayor probabilidad de rendimiento diagnóstico:
- Riñón (si hay afectación renal)
- Pulmón (si hay lesiones pulmonares)
- Senos paranasales (si hay enfermedad sinusal)
Diagnóstico definitivo: Combinación de:
- Características clínicas compatibles
- Positividad para ANCA (preferentemente PR3-ANCA)
- Evidencia histológica de vasculitis necrotizante y/o inflamación granulomatosa
Consideraciones Importantes
Pacientes seronegativos: Aproximadamente el 10% de las formas sistémicas y el 50% de las formas localizadas son ANCA-negativas 3, 6. En estos casos, la biopsia es crucial para el diagnóstico.
Diagnóstico clínico: En casos con alta sospecha clínica pero serología y biopsias negativas, el diagnóstico puede basarse en criterios clínicos y respuesta al tratamiento inmunosupresor 6.
Diagnóstico diferencial:
- Otras vasculitis asociadas a ANCA (poliangeítis microscópica, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis)
- Sarcoidosis
- Infecciones (tuberculosis, micosis invasivas)
- Neoplasias
- Enfermedades relacionadas con IgG4
El diagnóstico y tratamiento temprano mejoran significativamente el pronóstico, aumentando la supervivencia de 5 meses sin tratamiento a más de 20 años con terapia inmunosupresora adecuada 2.