Traitement de première ligne pour l'Hépatite B chronique
Le traitement de première ligne recommandé pour l'hépatite B chronique est l'entécavir, le ténofovir disoproxil fumarate (TDF) ou le ténofovir alafénamide (TAF), qui sont des analogues nucléos(t)idiques oraux à haute barrière génétique contre la résistance. 1
Médicaments de première ligne et posologie
- Entécavir: 0,5 mg par jour (1 mg pour les patients résistants à la lamivudine)
- Ténofovir disoproxil fumarate (TDF): 300 mg par jour
- Ténofovir alafénamide (TAF): 25 mg par jour
Ces médicaments sont recommandés pour leur puissante suppression virale, leur haute barrière génétique à la résistance et leurs excellents profils de sécurité à long terme. 1, 2
Critères pour initier le traitement
Le traitement est recommandé dans les situations suivantes:
- Patients avec ADN VHB ≥2 000 UI/ml, ALT élevée et nécro-inflammation ou fibrose modérée à sévère
- Tous les patients cirrhotiques avec ADN VHB détectable, indépendamment des niveaux d'ALT
- Patients avec cirrhose décompensée et ADN VHB détectable (traitement urgent requis)
- Patients nécessitant une immunosuppression ou chimiothérapie 1
Efficacité des traitements de première ligne
Les analogues nucléos(t)idiques modernes offrent:
- Suppression virale chez 67-90% des patients
- Normalisation des ALT chez 68-78% des patients
- Séroconversion HBeAg chez 21% des patients 1, 3
L'entécavir a démontré une amélioration histologique chez 55% des patients résistants à la lamivudine, comparé à 28% pour la lamivudine seule. 3
Alternative thérapeutique: Interféron pégylé (PEG-IFN)
Le PEG-IFN peut être considéré comme une alternative pour un traitement de durée limitée (48 semaines) avec:
- Potentiel de contrôle immunitaire
- Possibilité de réponse soutenue après l'arrêt du traitement
- Absence de développement de résistance
Cependant, il présente des effets secondaires significatifs et est contre-indiqué chez les patients avec:
- Cirrhose décompensée
- Maladies auto-immunes
- Dépression ou psychose non contrôlée
- Grossesse 1
Durée du traitement
- Analogues nucléos(t)idiques: Administration à long terme recommandée jusqu'à la perte de l'AgHBs
- PEG-IFN: Traitement de 48 semaines 1
Surveillance pendant le traitement
Schéma de surveillance recommandé:
- ADN VHB: Tous les 3 mois jusqu'à indétectabilité, puis tous les 3-6 mois
- ALT/AST: Mensuel jusqu'à normalisation, puis tous les 3 mois
- AgHBe/anti-HBe: Tous les 6 mois chez les patients AgHBe-positifs
- Fonction rénale: Surveillance régulière, particulièrement avec le ténofovir 1
Gestion de la résistance
- La résistance est définie comme une augmentation de l'ADN VHB >1 log10 UI/ml par rapport au nadir
- En cas de résistance, une intervention rapide est nécessaire avec l'ajout ou le passage à un agent non résistant croisé
- Les mutations de résistance cliniquement significatives au ténofovir n'ont pas été rapportées dans l'infection par le VHB seul 1
Populations spéciales
- Grossesse: Le ténofovir DF est l'analogue nucléos(t)idique préféré pendant la grossesse
- Co-infection VIH: Traitement antiviral préféré avec des régimes contenant du ténofovir
- Cirrhose décompensée: Traitement antiviral rapide et considération pour la transplantation hépatique 1
Mise en garde importante
L'arrêt prématuré du traitement peut entraîner des poussées d'hépatite, avec risque de décompensation hépatique, d'ictère et de décès chez les patients cirrhotiques. 1, 4
Le traitement antiviral à long terme améliore l'inflammation hépatique et la fibrose, prévient la progression vers la cirrhose décompensée et réduit (mais n'élimine pas) le risque de carcinome hépatocellulaire. 1
En conclusion, l'entécavir, le ténofovir disoproxil fumarate et le ténofovir alafénamide sont les traitements de première ligne recommandés pour l'hépatite B chronique, avec une préférence pour une thérapie à long terme pour maximiser les bénéfices cliniques.