What is the treatment of choice for cerebral toxoplasmosis?

Tratamiento de Elección para Toxoplasmosis Cerebral

El tratamiento de primera línea para la toxoplasmosis cerebral es la combinación de pirimetamina y sulfadiazina con suplemento de ácido folínico (leucovorina). 1

Régimen de Tratamiento Estándar

Medicamentos de Primera Línea

• Pirimetamina:

  • Dosis de carga: 2 mg/kg/día vía oral dividido en dos tomas durante los primeros 2 días
  • Mantenimiento: 1 mg/kg/día durante 2-6 meses
  • Posteriormente: 1 mg/kg/día tres veces por semana 1, 2

• Sulfadiazina:

  • 100 mg/kg/día vía oral dividido en dos tomas 1
  • Alternativa: 50 mg/kg/dosis dos veces al día 2

• Ácido folínico (leucovorina):

  • 10 mg tres veces por semana 1
  • Es imprescindible para prevenir la supresión de médula ósea causada por pirimetamina 3

Regímenes Alternativos

Cuando el tratamiento estándar no es tolerado o está contraindicado:

• Trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX):

  • Especialmente útil en pacientes con VIH con recuentos CD4+ <100/μL 1
  • Ha demostrado eficacia en entornos con recursos limitados 4

• Clindamicina + Pirimetamina:

  • Alternativa cuando hay intolerancia a sulfamidas 5
  • La clindamicina puede usarse sola o en combinación con pirimetamina 6

• Cotrimoxazol + Clindamicina:

  • En algunos estudios ha mostrado mejor tolerabilidad y eficacia que el régimen estándar 7
  • Especialmente útil en entornos donde la pirimetamina no está disponible

• Atovacuona con o sin pirimetamina:

  • Otra alternativa para pacientes que no toleran los regímenes de primera línea 1

Duración del Tratamiento

• Fase aguda: 6 semanas de tratamiento intensivo
• Mantenimiento: Terapia supresora de por vida en pacientes inmunocomprometidos, especialmente con VIH, hasta que el recuento de CD4+ se mantenga >200 células/μL 1
• Duración total recomendada: 12 meses en pacientes con toxoplasmosis congénita 2

Monitorización del Tratamiento

• Hemograma completo: Semanalmente mientras el paciente recibe pirimetamina diaria, y mensualmente cuando la frecuencia de dosificación se reduce 1
• Evaluación de respuesta: Realizar neuroimagen de control después de 2 semanas de iniciado el tratamiento 5
• Seguimiento serológico: Cada 3-4 meses durante el primer año, luego cada 6 meses en el segundo año, y anualmente después 1

Consideraciones Especiales

• Embarazo: Evitar regímenes que contengan pirimetamina debido a preocupaciones de teratogenicidad. Se prefiere TMP-SMX para profilaxis durante el embarazo 1, 3
• Corticosteroides: Pueden añadirse después de 72 horas de terapia anti-Toxoplasma en casos de coriorretinitis severa o proteína elevada en LCR 1
• Efectos adversos: La pirimetamina puede causar supresión de médula ósea, por lo que es esencial la suplementación con ácido folínico 3
• Reacciones adversas comunes: Trombocitopenia severa con sangrado mayor (25% con pirimetamina/sulfadiazina) 7

Profilaxis

• Primaria: TMP-SMX para pacientes con VIH con recuentos CD4+ <100 células/μL 1
• Secundaria: Todos los pacientes que han tenido toxoplasmosis deben recibir terapia supresora de por vida para prevenir recurrencias 1

La elección del tratamiento debe basarse en la disponibilidad de medicamentos, el perfil de efectos secundarios y la condición del paciente, pero la combinación de pirimetamina y sulfadiazina con suplemento de ácido folínico sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento de la toxoplasmosis cerebral.