Should intravascular hydration be ensured with crystalloids in pancreatitis despite edema?

Hidratación en Pancreatitis Aguda con Presencia de Edemas

En pancreatitis aguda, se recomienda una hidratación más conservadora con cristaloides, ya que la hidratación agresiva aumenta el riesgo de complicaciones relacionadas con fluidos y no mejora los resultados clínicos, incluso en presencia de edemas. 1

Evidencia sobre hidratación en pancreatitis aguda

Recomendaciones actuales

• La revisión sistemática y metaanálisis más reciente (2023) concluye que la hidratación agresiva aumenta el riesgo de mortalidad en pancreatitis aguda severa y el riesgo de complicaciones relacionadas con fluidos tanto en pancreatitis severa como no severa 1
• Se sugieren protocolos de reanimación intravenosa más conservadores para la pancreatitis aguda 1

Tipos de hidratación y tasas de administración

• Hidratación moderada recomendada:

  • Bolo inicial de 10 ml/kg en pacientes con hipovolemia
  • Seguido de 1,5 ml/kg/hora 2
  • Preferentemente con solución de Ringer lactato 3

• Hidratación agresiva (NO recomendada):

  • Bolo de 20 ml/kg seguido de 3 ml/kg/hora 2
  • Aumenta significativamente el riesgo de sobrecarga de líquidos (20,5% vs 6,3%) 2

Complicaciones y riesgos

Riesgos de la hidratación agresiva

• Mayor incidencia de sobrecarga de líquidos (RR ajustado: 2,85; IC 95%: 1,36 a 5,94) 2
• Mayor riesgo de complicaciones relacionadas con fluidos 1
• En pancreatitis severa, mayor riesgo de mortalidad 1
• Mayor tasa de ventilación mecánica y presión intraabdominal elevada 4
• Mayor retención de líquidos en el tercer espacio 4

Beneficios de la hidratación moderada

• Menor estancia hospitalaria (mediana de 5 días vs 6 días con hidratación agresiva) 2
• Menor tasa de complicaciones relacionadas con fluidos 1
• Mejor supervivencia en comparación con hidratación agresiva (86,7% vs 36,8%) 4

Consideraciones especiales

Tipo de fluido

• La solución de Ringer lactato es preferible al suero salino normal 3
• El uso de Ringer lactato como fluido inicial de reanimación se asocia con una menor mortalidad a 1 año en comparación con el suero salino normal 3

Monitorización

• Evaluar regularmente:
  • Hematocrito
  • Nitrógeno ureico en sangre (BUN)
  • Creatinina
  • Dolor epigástrico
  • Signos de sobrecarga de volumen 5

Algoritmo de manejo de fluidos

1. Iniciar con hidratación moderada (10 ml/kg seguido de 1,5 ml/kg/hora) con Ringer lactato
2. Evaluar cada 12 horas:
   • Si hay aumento de hematocrito, BUN o creatinina: administrar bolo de 20 ml/kg seguido de 3 ml/kg/hora
   • Si hay disminución de parámetros de laboratorio y dolor: reducir a 1,5 ml/kg/hora y considerar iniciar dieta líquida clara
3. Vigilar signos de sobrecarga de volumen (edema pulmonar, aumento rápido de peso, ascitis)
4. Ajustar la hidratación según la respuesta clínica y de laboratorio

Conclusión

La evidencia actual demuestra claramente que la hidratación agresiva no mejora los resultados clínicos en pancreatitis aguda y aumenta el riesgo de complicaciones relacionadas con fluidos. Se debe priorizar una hidratación moderada con Ringer lactato, incluso en presencia de edemas, para garantizar un adecuado aporte hídrico intravascular sin aumentar el riesgo de complicaciones.