What are the indications, contraindications, and dosing guidelines for Pioglitazone (Thiazolidinedione) in the treatment of type 2 diabetes mellitus?

Indicaciones y Contraindicaciones de Pioglitazona: Dosis

La pioglitazona está indicada como tratamiento complementario a la dieta y el ejercicio para mejorar el control glucémico en adultos con diabetes tipo 2, especialmente como terapia de segunda línea después de metformina, y está contraindicada en pacientes con insuficiencia cardíaca grave, enfermedad hepática activa o antecedentes de hipersensibilidad al fármaco. 1

Indicaciones

• Indicación principal: Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como complemento a la dieta y el ejercicio 1

  • Como monoterapia cuando la metformina está contraindicada
  • Como terapia combinada con:
    • Metformina
    • Sulfonilureas
    • Insulina

• Indicaciones específicas adicionales:

  • Tratamiento de la esteatohepatitis no alcohólica (NASH) en pacientes con diabetes tipo 2 2
  • Prevención secundaria de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 2
  • Tratamiento después de accidente cerebrovascular isquémico o ataque isquémico transitorio 2

Contraindicaciones

• Contraindicaciones absolutas: 1

  • Insuficiencia cardíaca establecida o antecedentes de insuficiencia cardíaca (NYHA clase III-IV)
  • Hipersensibilidad conocida a la pioglitazona o cualquiera de sus componentes
  • Enfermedad hepática activa o niveles de ALT >2.5 veces el límite superior normal
  • Embarazo y lactancia

• Precauciones y contraindicaciones relativas:

  • Pacientes con factores de riesgo para insuficiencia cardíaca 1
  • Pacientes con antecedentes de cáncer de vejiga o factores de riesgo para el mismo
  • Pacientes con osteoporosis o riesgo elevado de fracturas 2
  • Mujeres posmenopáusicas (mayor riesgo de fracturas) 2

Dosificación

• Dosis inicial: 15-30 mg una vez al día 1
• Dosis máxima: 45 mg una vez al día 1
• Ajuste de dosis:
  • Evaluar respuesta después de 8-12 semanas
  • Considerar aumento a 45 mg si la respuesta es insuficiente y la tolerabilidad es buena
  • No requiere ajuste en insuficiencia renal
  • Contraindicado en insuficiencia hepática

Monitorización y Efectos Adversos

Monitorización recomendada:

• Función hepática: antes de iniciar tratamiento y periódicamente durante el mismo
• Signos y síntomas de insuficiencia cardíaca
• Peso corporal: vigilar aumento de peso
• Hemoglobina y hematocrito: puede causar disminución leve

Efectos adversos principales:

• Cardiovasculares: retención de líquidos, edema (hasta 15.3% en combinación con insulina) 1
• Metabólicos: aumento de peso (hasta 4 kg) 3
• Hematológicos: disminución de hemoglobina y hematocrito 1
• Musculoesqueléticos: mayor riesgo de fracturas, especialmente en mujeres 2

Consideraciones Especiales

• Efecto sobre lípidos: Reduce triglicéridos (16.6%) y aumenta HDL-C (12.6%) 4
• Combinación con insulina: Mayor riesgo de edema e insuficiencia cardíaca; considerar reducir dosis de insulina aproximadamente 20% 1
• Efecto en NASH: Mejora la esteatohepatitis en pacientes con y sin diabetes 2

Algoritmo de Uso

1. Evaluar contraindicaciones absolutas:

   • Descartar insuficiencia cardíaca, enfermedad hepática activa
   • Verificar función hepática normal

2. Iniciar con dosis de 15-30 mg/día según características del paciente:

   • 15 mg: pacientes con factores de riesgo cardiovascular
   • 30 mg: pacientes sin factores de riesgo especiales

3. Evaluar eficacia a las 8-12 semanas:

   • Si control glucémico inadecuado: aumentar a 45 mg/día
   • Si aparecen efectos adversos: reducir dosis o suspender

4. Monitorización periódica:

   • Función hepática cada 2-3 meses el primer año, luego anualmente
   • Peso corporal en cada visita
   • Signos de edema o insuficiencia cardíaca

Es importante destacar que la pioglitazona debe suspenderse al menos 3 días antes de una cirugía programada para prevenir cetoacidosis postoperatoria, y debe usarse con precaución en pacientes con antecedentes de amputación o neuropatía periférica grave 1.