Manejo Quirúrgico en Pacientes con Fractura de Cadera y Accidente Cerebrovascular Agudo
La cirugía para fractura de cadera en pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) agudo debe realizarse dentro de las 48 horas de la admisión hospitalaria, siempre que el paciente esté hemodinámicamente estable, para minimizar la morbimortalidad asociada con el retraso quirúrgico. 1
Evaluación del Riesgo y Toma de Decisiones
Consideraciones Temporales
- La cirugía de fractura de cadera debe realizarse idealmente dentro de las 48 horas de la admisión hospitalaria 1
- El retraso quirúrgico más allá de 48 horas está asociado con:
- Mayor estancia hospitalaria
- Mayor morbilidad (úlceras por presión, neumonía, complicaciones tromboembólicas)
- Mayor mortalidad 1
Evaluación del ACV Agudo
- En pacientes con ACV agudo, considerar:
- Estado neurológico (estable vs inestable)
- Tiempo desde el evento cerebrovascular
- Extensión del daño cerebral
- Riesgo de transformación hemorrágica 1
Algoritmo de Decisión
ACV con estado neurológico inestable:
- El riesgo de cirugía emergente es alto 1
- Estabilizar neurológicamente al paciente antes de la cirugía
- Consulta neurológica urgente para optimización
ACV con estado neurológico estable:
Pacientes en anticoagulantes orales directos (DOACs):
- Si el nivel de DOAC es <50 ng/mL: proceder a cirugía en las próximas 6-8 horas
- Si el nivel es 50-100 ng/mL: diferir cirugía por 20-24 horas
- Si no se dispone de niveles: considerar reversión del anticoagulante para permitir cirugía dentro de 24 horas 1
Manejo Perioperatorio
Consideraciones Anestésicas
- Evaluar riesgo-beneficio entre anestesia general y neuraxial
- En pacientes con anticoagulantes, la anestesia general puede evitar el riesgo de hematoma vertebral 1
- Monitorización invasiva de presión arterial en pacientes con ACV reciente
Optimización Preoperatoria
- Desarrollar un protocolo específico para resucitación que incluya:
- Monitorización (oximetría de pulso, frecuencia respiratoria, ECG, presión arterial)
- Canalización y terapia con fluidos intravenosos
- Analgesia adecuada
- Termorregulación 1
Manejo Postoperatorio
- Monitorización neurológica estrecha
- Evaluación regular de signos vitales y estado cognitivo
- Oxigenoterapia por al menos 24 horas postoperatorias 2
- Movilización temprana para prevenir complicaciones pulmonares 2
Pronóstico y Resultados
- No hay diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria o a un año entre pacientes con y sin historia previa de ACV 3
- La recuperación funcional en pacientes con ACV previo es similar a la de pacientes sin historia de ACV previo, cuando se controla por nivel de función prefractura 3
- Los pacientes con ACV tienen mayor riesgo de desarrollar un nuevo ACV después de la fractura de cadera, especialmente entre el primer y quinto año postoperatorio 4
Factores de Riesgo para Complicaciones
- Hipertensión arterial, fibrilación auricular y diabetes mellitus son factores de riesgo significativos para la ocurrencia de ACV después de fractura de cadera 4
- La mediana de supervivencia en pacientes con ACV es de 51.12 ± 3.76 meses comparado con 59.60 ± 0.93 meses en pacientes sin ACV (p = 0.033) 4
Consideraciones Especiales
En pacientes con fractura de cadera en el lado hemipléjico (86.8% de los casos), prestar especial atención a:
- Posicionamiento intraoperatorio
- Prevención de úlceras por presión
- Rehabilitación postoperatoria específica 3
Un intervalo menor a una semana entre el ACV y la fractura está asociado con una pobre recuperación funcional 5
La evidencia actual respalda que, en la mayoría de los casos, los beneficios de la cirugía temprana superan los riesgos de retrasar la intervención en pacientes con fractura de cadera y ACV agudo, siempre que el paciente esté neurológicamente estable.