What is the next step when a CT scan of the chest and abdomen does not identify the primary site of metastasis?

Estrategia diagnóstica para metástasis de origen desconocido tras TC de tórax y abdomen negativa

Cuando la tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen simple y contrastada no identifica el origen de las metástasis, el siguiente paso recomendado es realizar una tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/CT) de cuerpo completo 1, 2.

Fundamentos para la elección de PET/CT

El PET/CT ofrece ventajas significativas en la identificación del origen primario de metástasis por varias razones:

• Proporciona información metabólica y anatómica simultáneamente, permitiendo detectar lesiones primarias no visibles en TC convencional 1, 2
• Tiene mayor sensibilidad que la TC para detectar metástasis nodales y distantes 1
• Puede identificar metástasis óseas que frecuentemente no son detectadas por TC 1
• Permite evaluar todo el cuerpo en un solo estudio, aumentando la probabilidad de encontrar el tumor primario 2

Algoritmo diagnóstico recomendado

1. PET/CT de cuerpo completo: Como primera línea después de TC negativa 1, 2

   • Particularmente útil en casos de metástasis únicas o oligometastásicas 2
   • Puede detectar primarios no visibles en TC convencional, especialmente en pulmón, hígado y hueso 1

2. Estudios adicionales según hallazgos del PET/CT:

   • Si sugiere origen pulmonar: Broncoscopia con biopsia 1
   • Si sugiere origen gastrointestinal: Endoscopia digestiva alta y/o colonoscopia 1
   • Si sugiere origen ginecológico en mujeres: Mamografía y/o resonancia magnética de mama 1, 2

3. Evaluación histológica ampliada:

   • Inmunohistoquímica para determinar el posible origen del tumor 1
   • En adenocarcinomas: PSA en hombres, receptores de estrógeno/progesterona en mujeres 1
   • Tinción para citoqueratinas CK7 y CK20 para orientar sobre posible origen 1

Consideraciones específicas según el patrón metastásico

• Metástasis óseas: El PET/CT ha demostrado ser superior a la TC para detectar el origen primario, especialmente para tumores pulmonares 3, 4

• Metástasis cerebrales: La TC de tórax es altamente recomendada, ya que hasta el 75% de las metástasis cerebrales provienen de primarios pulmonares 4

• Carcinomatosis peritoneal en mujeres: Considerar origen ovárico y tratamiento similar al cáncer de ovario FIGO III 1

• Adenopatías axilares en mujeres: Evaluar como posible cáncer de mama oculto 1

• Adenopatías cervicales: Evaluación exhaustiva de cabeza y cuello, incluyendo endoscopia 1

Limitaciones a considerar

• El PET/CT puede no detectar el tumor primario en aproximadamente 25-40% de los casos 3, 5
• Falsos positivos son posibles, especialmente en lesiones tiroideas (PPV 24%), mientras que lesiones colónicas (PPV 62%) y pulmonares (PPV 54%) tienen mayor valor predictivo 6
• La sensibilidad del PET/CT es menor para tumores de bajo grado metabólico 7

Recomendaciones finales

El PET/CT representa la mejor opción diagnóstica cuando la TC de tórax y abdomen no identifica el origen de las metástasis, permitiendo una evaluación metabólica y anatómica completa en un solo estudio. La interpretación de los resultados debe realizarse en el contexto de los hallazgos histopatológicos para guiar estudios adicionales específicos según el posible origen sugerido.