Antidepressivo com Menos Efeitos Gastrointestinais para Paciente com Diarreia Persistente com Sertralina
O antidepressivo tricíclico (ADT) nortriptilina é a melhor opção para substituir a sertralina em pacientes com diarreia persistente, pois possui efeito anticholinérgico que ajuda a reduzir a diarreia, com menor incidência de efeitos colaterais gastrointestinais e melhor tolerabilidade em comparação com outros ADTs. 1, 2
Razões para Descontinuar a Sertralina
A sertralina é conhecida por causar distúrbios gastrointestinais, incluindo diarreia persistente, como efeitos colaterais comuns:
- A sertralina está associada a distúrbios gastrointestinais, incluindo diarreia e fezes soltas 3
- Estes efeitos podem persistir mesmo após meses de tratamento, como observado no caso da paciente 4
- Quando os efeitos gastrointestinais são persistentes e afetam a qualidade de vida, a mudança para outro antidepressivo é recomendada 2
Opções de Antidepressivos com Menos Efeitos Gastrointestinais
Antidepressivos Tricíclicos (ADTs)
Os ADTs são uma excelente opção para pacientes com diarreia persistente:
Nortriptilina: 10 mg à noite inicialmente, aumentando gradualmente até 40 mg por dia 1
- Perfil de tolerância semelhante à desipramina
- Efeito sedativo que pode ser útil em pacientes com insônia
- Menor risco de efeitos cardiotóxicos, hipotensivos e anticolinérgicos comparado a outros ADTs
Desipramina: 10-25 mg pela manhã inicialmente, até 150 mg pela manhã 1
- Tende a ser ativadora (reduz apatia)
- Menor risco de efeitos cardiotóxicos, hipotensivos e anticolinérgicos
- Pode causar taquicardia
Vantagens dos ADTs no Tratamento da Diarreia
- Os ADTs são eficazes para sintomas globais e dor abdominal na SII 1
- O efeito anticolinérgico dos ADTs ajuda a reduzir a diarreia 2
- Devem ser iniciados em dose baixa (ex: 10 mg de amitriptilina uma vez ao dia) e titulados lentamente até 30-50 mg uma vez ao dia 1
- Os ADTs terciários (amitriptilina, imipramina) podem ser preferidos para SII-D devido aos seus efeitos anticolinérgicos que reduzem a diarreia 2
- Os ADTs secundários (desipramina, nortriptilina) são geralmente melhor tolerados devido a menores efeitos anticolinérgicos 2
Algoritmo para Escolha do Antidepressivo
Primeira opção: Nortriptilina
- Iniciar com 10 mg à noite
- Aumentar gradualmente até 40 mg por dia
- Monitorar efeitos na diarreia e outros sintomas gastrointestinais
Segunda opção: Desipramina
- Iniciar com 10-25 mg pela manhã
- Aumentar gradualmente até 150 mg pela manhã
- Considerar se o paciente precisa de efeito mais ativador
Terceira opção: Mirtazapina
- Iniciar com 7,5 mg à noite
- Aumentar gradualmente até 30 mg à noite
- Promove sono, apetite e ganho de peso 1
Manejo da Transição
Descontinuação da sertralina:
Introdução do novo antidepressivo:
- Iniciar o ADT escolhido em dose baixa após redução significativa da sertralina
- Titular lentamente conforme tolerado
- Monitorar melhora dos sintomas gastrointestinais e outros efeitos colaterais
Precauções e Monitoramento
- Monitorar efeitos anticolinérgicos: boca seca, constipação, visão turva
- Avaliar resposta dos sintomas gastrointestinais após 4-6 semanas
- Considerar níveis sanguíneos para nortriptilina (janela terapêutica de 50-150 ng/mL) 1
- Estar atento a possíveis interações medicamentosas, especialmente com outros medicamentos serotoninérgicos 1
Considerações Adicionais
- Os efeitos benéficos dos ADTs nos sintomas gastrointestinais são independentes dos efeitos na depressão 1
- Os ADTs têm múltiplas ações, incluindo inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina e bloqueio dos receptores muscarínicos 1, adrenérgicos α1 e histamínicos 1 1
- Estes efeitos são benéficos para reduzir diarreia e dor abdominal, mas também podem causar efeitos adversos como boca seca, sedação e constipação 1