Manejo Paliativo del Paciente con Cirrosis Estadio 6, Hepatocarcinoma No Resecable en Tratamiento con Sorafenib, con Ascitis Grado II y Cistitis
El manejo paliativo de este paciente debe centrarse en una evaluación holística de sus necesidades físicas, psicológicas, sociales y emocionales, abordando tanto las complicaciones de su cáncer como de su enfermedad hepática subyacente, con referencia temprana a servicios de cuidados paliativos. 1
Principios Generales del Cuidado Paliativo
- Los cuidados paliativos deben proporcionarse a cualquier paciente con enfermedad crónica avanzada o enfermedad limitante de la vida como la cirrosis, independientemente de la candidatura a trasplante 1
- Los cuidados paliativos deben basarse en la evaluación de necesidades en lugar de solo en el pronóstico, y administrarse simultáneamente con tratamientos curativos o que prolongan la vida 1
- Todos los pacientes con hepatocarcinoma avanzado deben ser referidos tempranamente a servicios de cuidados paliativos, junto con cualquier tratamiento activo de su cáncer 1
Manejo de la Ascitis Grado II
Manejo farmacológico:
- Continuar con diuréticos si el paciente responde: espironolactona (dosis inicial 100 mg/día) combinada con furosemida (dosis inicial 40 mg/día)
- Ajustar la dosis según la respuesta clínica y los niveles de electrolitos
- Considerar torsemida en caso de insuficiencia renal por su mejor biodisponibilidad oral 2
Paracentesis:
- Paracentesis de gran volumen para alivio sintomático cuando sea necesario
- Considerar la colocación de un catéter abdominal permanente para drenaje paliativo a largo plazo en casos seleccionados, especialmente cuando las paracentesis repetidas son necesarias 3
- Administrar albúmina (8 g por cada litro de líquido extraído) si el volumen de paracentesis es >5 litros
Manejo de la Cistitis
- Asegurar hidratación adecuada
- Antibioterapia empírica según guías locales, considerando el perfil de resistencias
- Analgésicos para el control del dolor, evitando AINEs por riesgo de descompensación hepática
- Evaluar y tratar la retención urinaria si está presente
Control de Síntomas Relacionados con el Hepatocarcinoma y Sorafenib
Dolor:
- Escala analgésica de la OMS, comenzando con paracetamol (dosis máxima 2-3 g/día)
- Opioides en dosis ajustadas para pacientes con cirrosis avanzada
- Considerar una fracción única de radioterapia para el control del dolor hepático cuando otros tratamientos no estén indicados 1
- Naltrexona puede ser útil para limitar el estreñimiento inducido por opioides 1
Efectos adversos del sorafenib:
Manejo nutricional:
- Evaluación del estado nutricional (por ejemplo, mediante la masa muscular del psoas)
- Intervención nutricional en casos de baja ingesta energética durante períodos prolongados 1
Apoyo Psicosocial y Comunicación
- Ofrecer información sobre el pronóstico y oportunidades para discutir preferencias y prioridades para la atención futura 1
- Realizar discusiones sobre objetivos de atención en eventos centinela (hospitalización, inicio de terapias de soporte vital, cirugía, complicaciones nuevas) 1
- Evaluar rutinariamente el apoyo del cuidador y detectar necesidades del cuidador 1
- Proporcionar apoyo específico de cuidados paliativos a los cuidadores familiares 1
Consideraciones Pronósticas
- El pronóstico debe ser evaluado por los proveedores de gastroenterología/hepatología durante las visitas de atención rutinaria y en eventos centinela 1
- La supervivencia media con sorafenib en pacientes con hepatocarcinoma avanzado es de aproximadamente 10.7 meses según ensayos clínicos 4, pero puede ser significativamente menor (3 meses) en la práctica clínica real 7
- La presencia de ascitis o metástasis distantes predice una peor supervivencia global 6
Puntos Clave para Evitar Complicaciones
- Monitorizar estrechamente la función hepática y renal durante el tratamiento con sorafenib
- Vigilar signos de sangrado, especialmente de varices esofágicas, ya que el sorafenib puede aumentar el riesgo 4
- Evaluar regularmente la respuesta al tratamiento y considerar la suspensión si hay progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable
- Considerar la derivación a hospicio para pacientes con objetivos orientados al confort y pronóstico de 6 meses o menos 1
El manejo de este paciente complejo requiere un enfoque coordinado entre hepatología, oncología y cuidados paliativos, con evaluaciones periódicas para ajustar el plan de tratamiento según la evolución clínica y las preferencias del paciente.