Definición de Ascitis Refractaria
La ascitis refractaria se define como aquella que no puede ser movilizada o cuya recurrencia temprana no puede prevenirse satisfactoriamente mediante terapia médica, ya sea por falta de respuesta al tratamiento con restricción de sodio y diuréticos, o por complicaciones que impiden el uso de dosis eficaces de diuréticos 1.
Criterios diagnósticos de ascitis refractaria
Tipos de ascitis refractaria:
Ascitis resistente a diuréticos: No puede movilizarse o prevenir su recurrencia temprana debido a falta de respuesta al tratamiento con restricción de sodio y diuréticos 1.
Ascitis intratable con diuréticos: No puede movilizarse o prevenir su recurrencia temprana debido al desarrollo de complicaciones inducidas por diuréticos que impiden el uso de dosis eficaces 1.
Requisitos diagnósticos:
Duración del tratamiento: Pacientes deben estar con terapia diurética intensiva (espironolactona 400 mg/día y furosemida 160 mg/día) durante al menos 1 semana y con dieta restringida en sal (<5 g/día o <90 mmol/día) 1.
Falta de respuesta: Pérdida media de peso <0,8 kg durante 4 días y excreción urinaria de sodio menor que la ingesta de sodio 1.
Recurrencia temprana de ascitis: Reaparición de ascitis grado 2-3 dentro de las 4 semanas posteriores a la movilización inicial 1.
Complicaciones inducidas por diuréticos:
Encefalopatía hepática: Desarrollo de encefalopatía en ausencia de cualquier otro factor precipitante 1.
Deterioro renal: Aumento de creatinina sérica >0,3 mg/dL en 48 horas o aumento de 1,5 veces en 1 semana (según KASL) o aumento >100% hasta un valor >2 mg/dL (según EASL) 1.
Hiponatremia: Disminución del sodio sérico >10 mEq/L hasta un valor <125 mEq/L 1.
Alteraciones del potasio: Cambio en el potasio sérico a <3 mmol/L o >6 mmol/L a pesar de medidas apropiadas 1.
Calambres musculares invalidantes 1.
Implicaciones pronósticas y manejo
La ascitis refractaria está asociada con un pronóstico deficiente, con una supervivencia media de aproximadamente 6 meses 1. Por lo tanto:
Los pacientes con ascitis refractaria deben ser evaluados para trasplante hepático 1.
El tratamiento de elección inicial es la paracentesis de gran volumen (LVP) asociada con administración de albúmina (6-8 g por litro de ascitis drenada) 1, 2.
Una vez confirmada la refractariedad de la ascitis, los diuréticos generalmente deben suspenderse. Solo cuando la excreción renal de sodio con diuréticos supera los 30 mmol/día, se puede considerar mantener la terapia diurética, si es tolerada 1.
Consideraciones importantes
El diagnóstico de ascitis refractaria debe realizarse en pacientes estables, sin complicaciones asociadas como hemorragia o infección, después de confirmar el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente 1.
La prueba de natriuresis inducida por furosemida (dosis única de 80 mg IV) puede ayudar a identificar rápidamente a pacientes con ascitis refractaria. Una natriuresis menor de 50 mEq/8 horas sugiere ascitis refractaria 3.
Aproximadamente el 5-10% de los pacientes con cirrosis desarrollan ascitis refractaria 4, 5.
El sistema MELD puede subestimar el riesgo de mortalidad en pacientes con ascitis refractaria, por lo que se ha sugerido la inclusión de parámetros adicionales como el sodio sérico 1.
La identificación temprana y el manejo adecuado de la ascitis refractaria son fundamentales para mejorar la calidad de vida y el pronóstico de estos pacientes.