Abordaje de la Hematuria
El abordaje de la hematuria requiere una evaluación diagnóstica completa que incluye confirmación microscópica, estratificación del riesgo, estudios de imagen apropiados y cistoscopia en pacientes de alto riesgo, con derivación urológica inmediata para hematuria macroscópica debido a su riesgo de malignidad superior al 10%. 1
Confirmación y Clasificación
- La hematuria verdadera debe confirmarse mediante examen microscópico (≥3 glóbulos rojos por campo de alta potencia define la microhematuria) 2
- Diferenciar entre:
- Hematuria macroscópica (visible) - requiere derivación urológica urgente
- Hematuria microscópica (no visible) - requiere evaluación sistemática
Evaluación Inicial
Historia clínica dirigida buscando:
Pruebas de laboratorio esenciales:
- Uroanálisis completo con examen microscópico
- Urocultivo para descartar infección
- Hemograma completo
- Pruebas de función renal (BUN, creatinina) 2
Estratificación del Riesgo
La Asociación Americana de Urología recomienda categorizar a los pacientes en grupos de riesgo 2:
Alto riesgo:
- Edad (mujeres ≥50 años, hombres ≥40 años)
- Tabaquismo >30 paquetes-año
- Hematuria macroscópica o >25 GR/CAP
- Antecedentes de radiación pélvica
- Infecciones urinarias crónicas
- Exposiciones ocupacionales (tintes, químicos)
Riesgo intermedio/bajo:
- Pacientes más jóvenes sin factores de riesgo
Estudios de Imagen
- Pacientes de alto riesgo: TC urografía multifásica (sin y con contraste IV) 2
- Insuficiencia renal o alergia al contraste: RM urografía o ultrasonido 2
- Pacientes jóvenes de bajo riesgo: Ultrasonido renal 2
Cistoscopia
- Indicada en:
- Todos los pacientes ≥35 años con microhematuria asintomática
- Pacientes <35 años con factores de riesgo para malignidades del tracto urinario
- A discreción del médico en pacientes <35 años sin factores de riesgo 2
Tratamiento y Seguimiento
El tratamiento debe dirigirse a la causa subyacente:
- Antibióticos para infecciones
- Manejo de urolitiasis
- Tratamiento de hiperplasia prostática benigna 2
Seguimiento:
- Si persiste microhematuria asintomática después de evaluación urológica negativa: uroanálisis anual
- Si hay dos uroanálisis anuales consecutivos negativos: no se requiere más evaluación 2
- Para microhematuria persistente/recurrente después de evaluación inicial negativa: considerar repetir evaluación en 3-5 años 2
Criterios de Derivación
Derivación urológica inmediata:
- Hematuria macroscópica (riesgo de malignidad >10%) 1
- Pacientes de alto riesgo
- Aparición de nuevos síntomas urológicos
Derivación nefrológica:
- Proteinuria significativa (>1g/día)
- Sospecha de enfermedad glomerular 2
Errores Comunes a Evitar
- Asumir causa benigna sin evaluación completa en pacientes de alto riesgo 2
- Estudios de imagen inadecuados (usar solo ultrasonido en pacientes de alto riesgo) 2
- Desestimar microhematuria en pacientes con síntomas de vejiga hiperactiva 2
- Disparidades por sexo en patrones de derivación 2
- Retrasos >9 meses en la evaluación de hematuria en pacientes con cáncer de vejiga (asociados con disminución de la supervivencia) 2
La evaluación oportuna y sistemática de la hematuria es fundamental, ya que los retrasos en el diagnóstico de condiciones malignas pueden comprometer significativamente el pronóstico del paciente.