What is the pharmacological treatment for hepatic cirrhosis?

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA CIRROSIS HEPÁTICA

El propranolol es el tratamiento farmacológico de primera línea para la profilaxis primaria de hemorragia variceal en pacientes con cirrosis hepática, comenzando con 40 mg dos veces al día y aumentando hasta 80 mg dos veces al día si es necesario. 1

Manejo farmacológico según el tipo de complicación

Profilaxis de hemorragia variceal

• Propranolol: Tratamiento de elección para profilaxis primaria de hemorragia variceal

  • Dosis inicial: 40 mg dos veces al día
  • Dosis máxima: 80 mg dos veces al día
  • Objetivo: Reducción de la presión portal a menos de 12 mm Hg 1
  • Alternativas: Propranolol de acción prolongada (80 o 160 mg) para mejorar adherencia

• Alternativas en caso de contraindicación o intolerancia al propranolol:

  • Ligadura endoscópica de varices como tratamiento de elección 1
  • Mononitrato de isosorbida (20 mg dos veces al día) cuando no se pueden usar ni propranolol ni ligadura endoscópica 1

Manejo de ascitis

1. Restricción de sodio:

   • Limitar la ingesta a 80-120 mmol/día (4.6-6.9 g de sal/día) 2
   • Mantener adecuada ingesta calórica (35-40 kcal/kg/día) y proteica (1.2-1.5 g/kg/día)

2. Terapia diurética:

   • Espironolactona: Iniciar con 50-100 mg/día, aumentar hasta 400 mg/día si es necesario 2, 3
   • Furosemida: Añadir 20-40 mg/día (hasta 160 mg/día) si la respuesta a espironolactona es insuficiente 2, 4
   • Mantener una relación espironolactona:furosemida de 2.5:1 a 5:1 2

3. Paracentesis:

   • Indicada en ascitis a tensión (grado 3)
   • Administrar albúmina 8g por litro de ascitis extraída si se extraen >5L 2

Manejo de la encefalopatía hepática

• Lactulosa: Reduce significativamente la mortalidad (8.5% vs 14%) y el riesgo de encefalopatía hepática recurrente (25.5% vs 46.8%) 5

Manejo de hepatitis virales en pacientes cirróticos

• Hepatitis B con cirrosis compensada: Entecavir o tenofovir son opciones de primera línea 1

  • Evitar interferón en cirrosis descompensada 1

• Hepatitis B con cirrosis descompensada: Iniciar antivirales orales inmediatamente si el ADN del VHB es detectable 1

• Hepatitis C con cirrosis compensada: El tratamiento antiviral es fuertemente recomendado para prevenir la progresión a cirrosis descompensada 1

Consideraciones especiales

Cirrosis compensada vs. descompensada

• Cirrosis compensada:

  • Monitorización endoscópica cada 3 años si no hay varices, anualmente si hay varices pequeñas 1
  • Profilaxis primaria con propranolol si hay varices grado 3 o varices grado 2 con enfermedad Child B o C 1

• Cirrosis descompensada:

  • El interferón está contraindicado por riesgo de complicaciones graves como infección o insuficiencia hepática 1
  • Considerar trasplante hepático 1

Manejo de diabetes en cirrosis

• Detección: Realizar cribado de diabetes en pacientes con cirrosis descompensada 1
• Tratamiento: La insulina es la única opción basada en evidencia para tratar la diabetes tipo 2 en cirrosis descompensada 1
• Precauciones:
  • No usar metformina (riesgo de acidosis láctica) 1
  • No usar HbA1c para diagnóstico o control glucémico 1
  • Iniciar insulinoterapia en hospital por riesgo de hipoglucemia 1

Advertencias y precauciones

• La espironolactona puede causar alteraciones electrolíticas súbitas que pueden precipitar encefalopatía hepática 3
• La furosemida debe iniciarse con precaución en cirrosis, ya que las alteraciones bruscas de fluidos y electrolitos pueden precipitar encefalopatía hepática 4
• Monitorizar la pérdida de peso (no debe exceder 0.5 kg/día sin edema periférico y 1 kg/día con edema periférico) 2
• Vigilar la función renal y los electrolitos durante el tratamiento diurético 2, 3
• Evitar medicamentos que empeoren la ascitis como AINE, inhibidores ECA y antagonistas de receptores de angiotensina 2

Seguimiento y pronóstico

• La cirrosis con ascitis tiene mal pronóstico, con una mortalidad del 40-50% a 1-2 años 2
• Considerar evaluación para trasplante hepático en pacientes con cirrosis descompensada 1, 2
• Realizar cribado de carcinoma hepatocelular al diagnóstico y luego cada 6 meses 2

El manejo farmacológico de la cirrosis debe adaptarse según las complicaciones específicas, con un enfoque en la prevención de la progresión de la enfermedad y el tratamiento de las complicaciones para mejorar la supervivencia y calidad de vida del paciente.