Manejo de la trombosis de la arteria basilar
La trombectomía endovascular está indicada como tratamiento de primera línea para pacientes con trombosis de la arteria basilar dentro de las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas, con una puntuación NIHSS ≥6 y PC-ASPECTS ≥6. 1
Evaluación inicial y diagnóstico
- La trombosis de la arteria basilar representa aproximadamente el 1% de todos los accidentes cerebrovasculares, pero tiene una mortalidad de hasta 90% si no se trata 2
- El diagnóstico se realiza mediante:
- TC sin contraste para evaluar cambios isquémicos tempranos
- Angiografía por TC o RM para confirmar la oclusión
- Evaluación de la puntuación PC-ASPECTS (Posterior Circulation Alberta Stroke Program Early CT Score)
- Evaluación neurológica con escala NIHSS
Algoritmo de tratamiento
Dentro de las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas:
Trombólisis intravenosa (IV):
Trombectomía endovascular:
- Indicada para pacientes con NIHSS ≥6 y PC-ASPECTS ≥6 (Clase I, nivel B-R) 1
- Considerar para todos los pacientes con oclusión de arteria basilar confirmada por angiografía 1
- La combinación de trombólisis IV + trombectomía es preferible a la trombectomía directa cuando no hay contraindicaciones para la trombólisis 1
Entre 12-24 horas desde el inicio de los síntomas:
- La trombectomía es razonable (Clase IIa, nivel B-R) 1
- Los estudios BAOCHE y ATTENTION demostraron beneficio en esta ventana de tiempo 1, 4
Más allá de 24 horas:
- La trombectomía puede considerarse caso por caso (Clase IIb, nivel C-EO) 1
- Particularmente en pacientes con buena colateralización y mínimos cambios isquémicos 1
Técnicas de trombectomía
- Aspiración directa: Recomendada como estrategia de primera línea sobre el stent retriever (evidencia de muy baja calidad) 1
- Stent retriever: Alternativa razonable si la aspiración no es exitosa 1
- Técnicas combinadas: Pueden considerarse según el criterio del operador 1
Consideraciones especiales
Enfermedad aterosclerótica intracraneal (ICAD):
- En caso de estenosis subyacente tras la trombectomía, considerar angioplastia y/o stenting 1
- No hay evidencia suficiente para hacer una recomendación basada en evidencia sobre el uso de angioplastia/stenting 1
Tratamiento antitrombótico complementario:
- En pacientes tratados con trombectomía sin trombólisis IV concomitante, y donde el procedimiento se complica (definido como fracaso, reoclusión inminente o necesidad de stenting/angioplastia adicional), se sugiere tratamiento antitrombótico complementario durante el procedimiento o dentro de las 24 horas posteriores 1
Factores pronósticos
Factores asociados con mejor pronóstico:
Factores de mal pronóstico:
Complicaciones
- Hemorragia intracraneal sintomática: 5-6% en el grupo de trombectomía vs 0-1% en el grupo de tratamiento médico 1, 4
- Complicaciones del procedimiento: 11-14% de los casos de trombectomía 1, 4
- Aproximadamente 25% de los pacientes pueden desarrollar efecto de masa con deterioro clínico rápido 2
Advertencias y precauciones
- No retrasar el tratamiento debido a coma o déficits severos, ya que incluso los pacientes comatosos pueden beneficiarse del tratamiento agresivo 2
- La recanalización es un requisito previo para un resultado favorable en la oclusión de la arteria basilar 3
- Los pacientes con NIHSS <10 podrían no beneficiarse tanto de la trombectomía como aquellos con déficits más graves 1
- La evaluación de imágenes avanzadas (perfusión, core o imágenes colaterales) podría ayudar en la selección de pacientes, pero actualmente no hay datos suficientes para hacer una recomendación basada en evidencia 1
La trombosis de la arteria basilar es una emergencia neurológica que requiere diagnóstico y tratamiento inmediatos. La combinación de trombólisis IV (cuando sea elegible) y trombectomía endovascular ofrece la mejor oportunidad para un resultado favorable, especialmente cuando se realiza dentro de las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas.