Tiempo de Espera Quirúrgica en Pacientes con ACV Previo
Es razonable retrasar la cirugía electiva no cardíaca por al menos 3 meses después del evento cerebrovascular más reciente para reducir la incidencia de ACV recurrente y eventos cardiovasculares adversos mayores. 1
Fundamento de la Recomendación
La guía más reciente de la American Heart Association/American College of Cardiology (2024) establece claramente esta recomendación con un nivel de evidencia B-NR (Clase de Recomendación 2a), basada en datos observacionales que muestran un mayor riesgo de complicaciones cuando la cirugía se realiza antes de este período.
Fisiopatología y Riesgo
Los pacientes con antecedentes de ACV o ataque isquémico transitorio (AIT) presentan un riesgo perioperatorio elevado por varias razones:
- Inflamación cerebral persistente
- Mayor riesgo de hemorragia
- Alteración de la autorregulación cerebral
- Vulnerabilidad a cambios hemodinámicos intraoperatorios
Un análisis de un registro danés demostró un riesgo significativamente mayor de ACV recurrente, infarto de miocardio y muerte cardiovascular en pacientes con ACV reciente, particularmente cuando la cirugía se realizaba en los primeros 3 meses después del evento 1.
Evidencia Actualizada sobre Tiempos de Espera
Estudios recientes han modificado las recomendaciones anteriores que sugerían esperar 6 meses o más:
Un estudio de cohorte de 2022 con datos de Medicare que incluyó a más de 5.8 millones de pacientes sometidos a cirugías electivas no neurológicas y no cardíacas encontró que el riesgo de ACV y muerte se estabilizaba cuando transcurrían más de 90 días entre un ACV previo y la cirugía electiva 2.
Este hallazgo sugiere que la recomendación previa de retrasar la cirugía electiva por al menos 6 meses después de un ACV reciente podría ser demasiado conservadora 2.
Consideraciones Especiales
Pacientes con Endarterectomía Carotídea Previa
Para pacientes que han sido sometidos a endarterectomía carotídea:
- Si la cirugía electiva es necesaria, se recomienda esperar al menos 3-14 días después de la endarterectomía para permitir la cicatrización adecuada 1.
Pacientes con Stent Carotídeo
Si el paciente tiene un stent carotídeo colocado en los últimos 1-3 meses, generalmente se recomienda continuar con un antiagregante plaquetario (preferiblemente clopidogrel) durante ese período 1.
Una vez completado el período estándar de doble antiagregación después del stent carotídeo (generalmente 1-3 meses), se puede proceder con la cirugía electiva 1.
Algoritmo de Decisión para Cirugía Electiva Después de ACV
ACV ocurrido en los últimos 3 meses:
- Posponer cirugía electiva si es posible
- Si la cirugía es urgente, evaluar riesgo-beneficio con equipo multidisciplinario
ACV ocurrido entre 3-6 meses atrás:
- Proceder con cirugía electiva con monitorización neurológica cuidadosa
- Mantener estabilidad hemodinámica intraoperatoria
ACV ocurrido hace más de 6 meses:
- Proceder con cirugía electiva con precauciones estándar
- El riesgo no es significativamente mayor que la población general
Factores de Riesgo para ACV Perioperatorio
Los siguientes factores aumentan el riesgo y deben considerarse al planificar la cirugía:
- Edad ≥75 años
- Diabetes mellitus insulinodependiente
- Hipertensión
- Antecedentes de ataque isquémico transitorio
- Disnea
- EPOC
- Tiempo operatorio ≥180 minutos 3
Consideraciones Prácticas
El riesgo de ACV perioperatorio no parece depender del tiempo transcurrido desde el infarto cerebral previo de la misma manera que el riesgo de reinfarto miocárdico depende del tiempo desde el infarto de miocardio 4.
La optimización de factores de riesgo modificables y la limitación del tiempo quirúrgico pueden ayudar a reducir el riesgo de eventos adversos 3.
En casos de ACV hemorrágico previo, el riesgo quirúrgico permanece elevado durante al menos 4 semanas, con tasas de nuevos eventos hemorrágicos postoperatorios del 50% en las primeras 2 semanas, 33% en la tercera semana y 20% después de 21 días 1.