What is the recommended timing for urgent non-cardiological surgery, such as hip fracture repair, in a patient who develops an acute coronary syndrome (ACS) during hospitalization?

Tiempos de espera para cirugía de urgencia en pacientes con ACV agudo durante hospitalización por fractura de cadera

En pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA) que desarrollan durante la hospitalización, se recomienda retrasar la cirugía de fractura de cadera al menos 24-48 horas para permitir la estabilización del paciente, y en casos de alto riesgo, hasta 7 días después del evento coronario agudo.

Evaluación y estratificación del riesgo

La aparición de un síndrome coronario agudo (SCA) durante la hospitalización por fractura de cadera representa una complicación grave que requiere un manejo cuidadoso para optimizar los resultados en términos de morbimortalidad.

Estratificación del riesgo del SCA:

• Pacientes de muy alto riesgo 1:

  • Inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico
  • Dolor torácico recurrente o refractario a pesar del tratamiento médico
  • Arritmias potencialmente mortales
  • Complicaciones mecánicas del infarto
  • Insuficiencia cardíaca claramente relacionada con el SCA
  • Depresión del segmento ST >1 mm en ≥6 derivaciones

• Pacientes de alto riesgo 1:

  • Diagnóstico de IAMSEST
  • Cambios dinámicos o presumiblemente nuevos del segmento ST/T
  • Elevación transitoria del segmento ST
  • Puntuación de riesgo GRACE >140

Manejo del SCA antes de la cirugía

Estrategia invasiva:

1. Estrategia invasiva inmediata (<2 horas) 1:

   • Indicada en pacientes con criterios de muy alto riesgo
   • Angiografía coronaria con intención de realizar revascularización

2. Estrategia invasiva temprana (dentro de 24 horas) 1:

   • Razonable para pacientes con SCA de alto riesgo
   • Reduce eventos cardiovasculares adversos mayores

Tratamiento médico inicial:

• Aspirina 75-150 mg diarios 1
• Clopidogrel (si está indicado) 1
• Heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada 1
• Beta-bloqueantes 1
• Nitratos orales o intravenosos en casos de dolor torácico persistente o recurrente 1

Tiempos recomendados para cirugía de fractura de cadera

Después de un SCA:

• Pacientes con SCA de muy alto riesgo 1:

  • Retrasar la cirugía hasta que se realice angiografía coronaria y revascularización si es necesario
  • Considerar un retraso de al menos 7 días después de la revascularización, especialmente si se requiere stent coronario y terapia antiplaquetaria dual

• Pacientes con SCA de alto riesgo 1:

  • Retrasar la cirugía al menos 24-48 horas después de la estabilización
  • Considerar angiografía coronaria previa a la cirugía

• Pacientes con SCA de bajo riesgo 1:

  • Considerar cirugía después de 24-48 horas de estabilización médica

Consideraciones especiales:

• Si se ha colocado un stent coronario, evaluar el riesgo de trombosis del stent frente al riesgo de sangrado quirúrgico 1
• Si se ha iniciado clopidogrel, considerar suspenderlo aproximadamente 5 días antes de la operación si la cirugía puede ser diferida 1

Manejo perioperatorio

Monitorización:

• Monitorización cardíaca continua durante al menos 24 horas 2
• Control estricto de la presión arterial 2
• Evaluación frecuente de signos de isquemia recurrente 1

Prevención de complicaciones:

• Profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina de bajo peso molecular 2
• Movilización temprana cuando sea posible 2
• Hidratación adecuada 2

Puntos clave y advertencias

• El riesgo de mortalidad aumenta significativamente cuando la cirugía se realiza en el contexto de un SCA reciente, especialmente si hay inestabilidad hemodinámica 1
• La estabilización médica adecuada antes de la cirugía es fundamental para reducir las complicaciones perioperatorias 1
• El uso de dispositivos de soporte circulatorio mecánico puede ser razonable para la estabilización hemodinámica como puente a la cirugía en pacientes con complicaciones mecánicas del SCA 1
• En pacientes que han recibido stents coronarios, el riesgo de trombosis del stent debe equilibrarse con el riesgo de retrasar la cirugía de fractura de cadera 1

La decisión final sobre el momento de la cirugía debe basarse en una evaluación multidisciplinaria que incluya cardiólogos, anestesiólogos y cirujanos ortopédicos, considerando tanto el riesgo cardiovascular como el riesgo de complicaciones relacionadas con el retraso de la cirugía de fractura de cadera.