What is the treatment for bacterial peritonitis?

Tratamiento de la Peritonitis Bacteriana

El tratamiento de la peritonitis bacteriana requiere un abordaje inmediato con antibióticos de amplio espectro y control del foco infeccioso mediante intervención quirúrgica en casos de peritonitis secundaria, siendo los carbapenémicos o piperacilina/tazobactam las opciones antibióticas de primera línea. 1, 2, 3

Diagnóstico

• Paracentesis diagnóstica: Obligatoria en todos los pacientes con ascitis de nueva aparición, pacientes cirróticos con ascitis al ingreso hospitalario, y pacientes con hemorragia digestiva, shock, fiebre, signos de inflamación sistémica, síntomas gastrointestinales, encefalopatía hepática o empeoramiento de la función hepática/renal 4
• Criterio diagnóstico: Recuento de leucocitos polimorfonucleares (PMN) >250/mm³ en líquido ascítico, independientemente de los resultados del cultivo 4
• Estudios de imagen: La tomografía computarizada (TC) es la modalidad de elección en adultos que no se someten a laparotomía inmediata 1

Tratamiento Antibiótico

Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE)

1. Primera línea:

   • Cefalosporinas de tercera generación: cefotaxima 2g IV cada 6-8 horas o ceftriaxona 1g cada 12-24 horas durante 5-7 días 4
   • Alternativas: amoxicilina-ácido clavulánico o ciprofloxacino en casos no complicados 4

2. Terapia adyuvante:

   • Albúmina IV: 1,5 g/kg el día 1 y 1 g/kg el día 3, especialmente beneficiosa en pacientes con lesión renal aguda, ictericia o creatinina sérica ≥1 mg/dL 4

Peritonitis Secundaria (por perforación o absceso)

1. Primera línea:

   • Carbapenémicos: meropenem 1g IV cada 8 horas 1, 2
   • Piperacilina/tazobactam: 3,375g IV cada 6 horas (13,5g diarios) 1, 3
   • Duración: 7-10 días, ajustando según respuesta clínica 1, 3

2. Alternativas (basadas en gravedad):

   • Infecciones leves a moderadas: cefoxitina, ertapenem, moxifloxacino, tigeciclina 1
   • Infecciones graves: combinaciones de cefalosporinas con metronidazol o aminoglucósidos con metronidazol/clindamicina 1

3. Consideraciones especiales:

   • En pacientes con uso previo de antibióticos de amplio espectro (3 meses antes), mayor riesgo de bacterias multirresistentes 5, 6
   • Cuando el intervalo entre la primera operación y la relaparotomía es >5 días, considerar cobertura para bacterias multirresistentes 6

Control del Foco Infeccioso

1. Peritonitis difusa:

   • Procedimiento quirúrgico de emergencia lo antes posible, incluso si las medidas para restaurar la estabilidad fisiológica deben continuarse durante el procedimiento 1

2. Colecciones localizadas:

   • Drenaje percutáneo de abscesos y colecciones de líquido bien localizadas cuando sea factible 1

3. Pacientes estables:

   • En pacientes hemodinámicamente estables sin evidencia de falla orgánica aguda, la intervención puede retrasarse hasta 24 horas si se administra terapia antimicrobiana apropiada y se proporciona monitoreo clínico cuidadoso 1

Reanimación con Fluidos

• Restauración rápida del volumen intravascular y medidas adicionales para promover la estabilidad fisiológica 1
• En pacientes con shock séptico, la reanimación debe comenzar inmediatamente cuando se identifica hipotensión 1
• Para pacientes sin evidencia de depleción de volumen, la terapia con fluidos intravenosos debe comenzar cuando se sospeche por primera vez la infección intraabdominal 1

Consideraciones Especiales

Infección Fúngica

• La terapia antifúngica no beneficia rutinariamente a los pacientes con peritonitis por perforación de úlcera péptica con Candida spp. aislada del líquido peritoneal 1
• Reservar terapia antifúngica para pacientes críticamente enfermos y/o gravemente inmunocomprometidos 1, 7

Seguimiento

• Si no hay mejoría después de 48 horas de terapia antibiótica, considerar:
  • Fallo del tratamiento
  • Organismos resistentes
  • Peritonitis bacteriana secundaria 4
• Realizar paracentesis de seguimiento después de 48 horas de terapia antibiótica 4

Pitfalls y Precauciones

• Evitar antibióticos nefrotóxicos como aminoglucósidos como terapia empírica en pacientes con PBE 4
• No retrasar la administración de antibióticos; iniciar inmediatamente después del diagnóstico o cuando se considere probable la infección 1, 4
• Mantener niveles adecuados de antimicrobianos durante una intervención de control de la fuente, lo que puede requerir administración adicional de antimicrobianos justo antes del inicio del procedimiento 1
• Sospechar peritonitis bacteriana secundaria si hay múltiples organismos en el cultivo, recuento de PMN alto (>1000/mm³) o respuesta inadecuada a la terapia 4