Manejo del Infarto Cerebral Maligno y Encefalopatía Hipóxico-Isquémica
Intervención quirúrgica temprana y monitorización intensiva
La craniectomía descompresiva realizada dentro de las primeras 48 horas del inicio del infarto cerebral maligno es efectiva y potencialmente salvadora de vida, siendo el tratamiento de elección para pacientes con edema cerebral maligno 1. Esta intervención debe considerarse prioritariamente en pacientes que muestran signos de deterioro neurológico debido al efecto de masa.
Evaluación y monitorización inicial
- Monitorización frecuente del nivel de conciencia y dilatación pupilar ipsilateral en pacientes con infarto supratentorial con alto riesgo de deterioro 1
- Evaluación multidimensional de la encefalopatía hipóxico-isquémica mediante:
- Neuroimagen cerebral (TC o RM)
- Electroencefalograma (EEG)
- Determinación de laboratorio de enolasa específica de neurona 1
Manejo médico del edema cerebral
El manejo médico incluye:
Terapia osmótica para pacientes con deterioro clínico por edema cerebral asociado a infarto cerebral 1:
- Manitol (0,25-0,50 g/kg) administrado durante 20 minutos cada 6 horas
- Furosemida 40 mg como terapia adyuvante (no para uso prolongado) 1
Medidas generales:
- Elevación de la cabecera de la cama a 30°
- Monitorización de la osmolalidad sérica y urinaria si se usa manitol 1
Intervenciones no recomendadas por falta de evidencia de eficacia:
- Hipotermia
- Barbitúricos
- Corticosteroides (aumentan el riesgo de complicaciones infecciosas) 1
Manejo quirúrgico
Infarto cerebral maligno supratentorial:
- Craniectomía descompresiva con expansión dural en pacientes que continúan deteriorándose neurológicamente 1
- Mayor beneficio demostrado en pacientes menores de 60 años 1
- Debe realizarse dentro de las 48 horas del inicio del infarto 1
Infarto cerebeloso:
- Evacuación quirúrgica descompresiva suboccipital para infartos cerebelosos que causan compresión del tronco cerebral 1
- Ventriculostomía para aliviar la hidrocefalia obstructiva, que debe acompañarse de craniectomía descompresiva suboccipital 1
Manejo de complicaciones
Convulsiones:
- No se recomienda el uso profiláctico de anticonvulsivantes 1
- Las convulsiones recurrentes deben tratarse de manera similar a otras condiciones neurológicas agudas 1
- Si el EEG muestra un estado epiléptico no convulsivo tratable, debe intentarse tratamiento antiepiléptico 1
Hidrocefalia:
- La colocación de un drenaje ventricular es útil en pacientes con hidrocefalia aguda secundaria a infarto isquémico 1
Consideraciones sobre la encefalopatía hipóxico-isquémica
- La evaluación del pronóstico debe realizarse utilizando un algoritmo pronóstico estándar 1
- Si se detectan convulsiones epilépticas clínica o electroencefalográficamente después de una encefalopatía hipóxico-isquémica, se debe administrar terapia anticonvulsiva a dosis suficientemente alta y durante un período adecuado 1
- En casos de mal pronóstico sin perspectivas de recuperación de funciones cerebrales, debe discutirse la limitación terapéutica con los familiares 1
Pronóstico y expectativas
- Después de craniectomía descompresiva en infartos hemisféricos supratentoriales, se debe anticipar que aproximadamente un tercio de los pacientes quedarán gravemente discapacitados 1
- La cirugía después de un infarto cerebeloso conduce a un resultado funcional aceptable en la mayoría de los pacientes 1
- La edad avanzada y la evaluación del paciente/familia sobre los estados de resultado alcanzables pueden afectar las decisiones sobre la cirugía 1
Consideraciones especiales
- El manejo debe realizarse en unidades de cuidados intensivos neurológicos o unidades de ictus atendidas por médicos especializados 1
- La transferencia temprana de pacientes con riesgo de edema cerebral maligno a una institución con experiencia neuroquirúrgica debe considerarse prioritaria 1
- La comunicación abierta y la explicación de la situación clínica son fundamentales para los pacientes, familiares y miembros del equipo profesional 1