Plan Terapéutico para Paciente con ACV Isquémico
El tratamiento del ACV isquémico debe iniciarse inmediatamente, priorizando la administración de alteplasa intravenosa (0,9 mg/kg, máximo 90 mg) dentro de las primeras 3 horas desde el inicio de los síntomas para mejorar significativamente los resultados funcionales a largo plazo. 1
Evaluación y Manejo Inicial
- Evaluación urgente para confirmar que el ACV isquémico es la causa probable de los síntomas y determinar si el paciente es candidato para trombolisis 2
- Medidas de soporte vital para proteger vía aérea, respiración y circulación, especialmente en pacientes gravemente enfermos o comatosos 2
- Control de presión arterial:
- Mantener PA ≤185/110 mmHg antes de iniciar trombolisis IV
- Después de la trombolisis, mantener PA <180/105 mmHg durante las primeras 24 horas
- Opciones para control de PA: labetalol, nicardipina o clevidipina 1
Terapia Trombolítica
Alteplasa Intravenosa
- Ventana terapéutica estándar: 0-4,5 horas desde inicio de síntomas 1, 3
- Dosis: 0,9 mg/kg (máximo 90 mg)
- 10% como bolo IV en 1 minuto
- 90% restante en infusión IV durante 60 minutos 1
- Objetivo de tiempo puerta-aguja: <60 minutos en 90% de los pacientes tratados 1
Terapia Endovascular
- Indicada para pacientes con oclusiones de grandes vasos proximales
- Puede realizarse dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas
- Apropiada tanto para pacientes que han recibido alteplasa IV como para aquellos no elegibles 1
Contraindicaciones para Trombolisis
- Inicio de síntomas >4,5 horas o tiempo de inicio desconocido
- Otro ACV o traumatismo craneal grave en los 3 meses previos
- Cirugía mayor en los 14 días previos
- Historia de hemorragia intracraneal
- Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria en los 21 días previos 1
Terapia Antiagregante
- Aspirina (160-300 mg) recomendada dentro de las 24-48 horas después del inicio del ACV 1
- En pacientes tratados con alteplasa IV, retrasar la aspirina 24 horas 1
- Terapia antiagregante a largo plazo:
- Aspirina 75-100 mg diarios, o
- Clopidogrel 75 mg diarios, o
- Aspirina/dipiridamol de liberación prolongada 25/200 mg dos veces al día 1
- La combinación de aspirina y dipiridamol es preferible a la aspirina sola 4
- Clopidogrel puede ser preferible a la aspirina 4
- Evitar el uso prolongado de la combinación aspirina-clopidogrel 4
Monitorización y Manejo de Complicaciones
- Evaluaciones neurológicas:
- Cada 15 minutos durante la infusión y por 2 horas
- Cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas
- Cada hora hasta 24 horas después del tratamiento 1
- Manejo de angioedema: respuesta escalonada con antihistamínicos, glucocorticoides y manejo estándar de la vía aérea 1
- Manejo de hemorragia: enfoque individualizado 1
Prevención de Tromboembolismo Venoso
- Profilaxis con heparina subcutánea (preferiblemente HBPM) en pacientes inmóviles 1
- Dispositivos de compresión neumática intermitente como alternativa a la heparina 1
- Movilización temprana y adecuada hidratación para todos los pacientes 1
Rehabilitación y Cuidados Posteriores
- Iniciar evaluación para rehabilitación lo antes posible
- Implementar atención integral en unidad de ACV, incluyendo rehabilitación completa 2
- Evaluar la causa más probable del ACV para implementar terapias médicas o quirúrgicas que disminuyan el riesgo de recurrencia 2
Evidencia Emergente
La investigación reciente (HOPE Trial) sugiere que la alteplasa podría beneficiar a pacientes seleccionados con tejido cerebral salvable identificado mediante imágenes de perfusión entre 4,5-24 horas después del inicio del ACV, aunque con mayor riesgo de hemorragia intracraneal sintomática 5. Sin embargo, esta práctica aún no está incorporada en las guías clínicas estándar.