How to manage a non-traumatic femur fracture with normal intraoperative biopsy results?

Prise en charge d'une fracture fémorale sans impact avec biopsie peropératoire normale

En cas de fracture fémorale atraumatique avec biopsie peropératoire normale, la prise en charge recommandée est l'enclouage centromédullaire, l'arrêt des bisphosphonates si le patient en prend, et la recherche d'une fracture fémorale atypique (FFA) controlatérale. 1, 2

Évaluation initiale

• Rechercher une utilisation prolongée (3-5 ans) de médicaments antirésorptifs, notamment les bisphosphonates 2
• Vérifier les symptômes prodromiques (douleur à la hanche, à l'aine, à la cuisse ou au genou) qui sont présents dans plus de 50% des cas de fractures atypiques 2
• Examiner les radiographies pour identifier:
  • Une ligne transverse visible dans le cortex latéral (la "dreaded black line")
  • Un épaississement périosté ou endosté focal du cortex latéral
  • Une fracture transverse avec comminution minimale 1, 2

Prise en charge chirurgicale

• L'enclouage centromédullaire est le traitement de première intention pour les fractures complètes 3
  • Préférer l'enclouage à l'ostéosynthèse par plaque (taux de reprise chirurgicale de 12,9% contre 31,3%) 3
• Anticiper un temps de guérison prolongé (moyenne de 5,2 mois) et un risque plus élevé de retard de consolidation par rapport aux fractures fémorales typiques 4
• Prévoir un suivi régulier avec radiographies pour évaluer la consolidation 1

Prise en charge médicale

• Arrêter les bisphosphonates si le patient en prend 2
• Évaluer les causes secondaires d'ostéoporose 2
• Optimiser les apports en vitamine D et calcium 2
• Envisager un traitement par analogues de la parathormone (tériparatide, abaloparatide) pour prévenir d'autres fractures chez les patients à haut risque 2

Surveillance du fémur controlatéral

• Réaliser systématiquement des radiographies du côté controlatéral pour rechercher une fracture asymptomatique 3
• 21% des patients développent des fractures fémorales controlatérales dans les 2 ans 4
• Pour les fractures incomplètes controlatérales:
  • Le traitement non opératoire échoue dans près de 50% des cas
  • L'enclouage prophylactique devrait être envisagé, surtout si le patient présente des douleurs importantes 3

Soins périopératoires

• Administrer des antibiotiques dans l'heure précédant l'incision cutanée 1
• Assurer une analgésie multimodale avec du paracétamol en première intention 1, 5
• Éviter les AINS et les opioïdes, surtout en cas d'insuffisance rénale 1, 5
• Mettre en place une thromboprophylaxie avec des bas de contention ou des dispositifs de compression intermittente 1
• Maintenir une normothermie pendant l'intervention 1
• Mobiliser précocement le patient 1

Points d'attention particuliers

• Le taux d'échec chirurgical est d'environ 12%, avec un temps moyen de consolidation retardé 4
• Les complications postopératoires peuvent inclure: décès (2%), embolie pulmonaire (1,7%), infection de la plaie (3,4%) 4
• Les fractures fémorales atypiques sont souvent mal diagnostiquées initialement en raison de symptômes prodromiques non spécifiques 2
• La surveillance du fémur controlatéral est essentielle car le risque de fracture bilatérale est élevé 3, 4