Manejo de Insuficiencia Cardíaca Descompensada con Fracción de Eyección Baja
El tratamiento inicial de la insuficiencia cardíaca descompensada con fracción de eyección reducida debe incluir diuréticos intravenosos para aliviar la congestión, mantenimiento de la terapia con IECA/ARA/ARNI, betabloqueantes y antagonistas de mineralocorticoides si el paciente está hemodinámicamente estable, e iniciar inhibidores SGLT2 tan pronto como sea posible.
Evaluación y Estabilización Inicial
Manejo de la Congestión
- Administrar diuréticos de asa intravenosos (furosemida) a dosis mayores o iguales a la dosis oral diaria crónica 1
- Cuando la diuresis es inadecuada para aliviar la congestión:
- Aumentar la dosis de diuréticos de asa
- Añadir un segundo diurético (como metolazona, espironolactona o clorotiazida intravenosa)
- Considerar infusión continua de diurético de asa 1
Monitorización
- Evaluar diariamente: ingesta y producción de líquidos, signos vitales, peso corporal, signos clínicos de perfusión sistémica y congestión
- Medir electrolitos séricos, nitrógeno ureico y creatinina diariamente durante el uso de diuréticos IV 1
- Considerar monitorización hemodinámica invasiva en pacientes con dificultad respiratoria o evidencia de perfusión deteriorada 1
Terapia Farmacológica
Soporte Inotrópico
- En pacientes con hipotensión asociada a hipoperfusión y evidencia de presiones de llenado cardíaco elevadas, administrar fármacos inotrópicos o vasopresores intravenosos 1
- Dobutamina a dosis bajas (2-5 μg/kg/min) suele ser suficiente; dosis mayores pueden producir taquicardia, arritmias ventriculares, hipopotasemia e isquemia miocárdica 1
- Alternativamente, milrinona intravenosa (dosis de carga de 50 μg/kg, seguida de 0,375-0,75 μg/kg/min) 1
Terapia Médica Dirigida por Guías (GDMT)
Mantenimiento de la Terapia Crónica
- En pacientes con fracción de eyección reducida que experimentan una exacerbación sintomática durante el tratamiento crónico con terapias orales, particularmente IECA/ARA y betabloqueantes, se recomienda continuar estas terapias en ausencia de inestabilidad hemodinámica o contraindicaciones 1
Inicio de Terapia
- En pacientes hospitalizados con IC con fracción de eyección reducida no tratados previamente con terapias orales, se recomienda la iniciación de estas terapias en pacientes estables antes del alta hospitalaria 1
- Iniciar betabloqueantes después de la optimización del estado de volumen y la discontinuación exitosa de diuréticos intravenosos, vasodilatadores y agentes inotrópicos 1, 2
- Iniciar a dosis bajas y solo en pacientes estables 1
Terapia Cuádruple Recomendada
Inhibidores SGLT2 (dapagliflozina 10 mg una vez al día o empagliflozina 10 mg una vez al día) 1, 3
- Pueden proporcionar beneficio adicional cuando se añaden a furosemida en pacientes diabéticos con IC descompensada 4
IECA/ARA/ARNI:
Betabloqueantes:
- Metoprolol succinato 12,5-25 mg una vez al día, titular hasta 200 mg una vez al día
- Carvedilol 3,125 mg dos veces al día, titular hasta 25-50 mg dos veces al día
- Bisoprolol 1,25 mg una vez al día, titular hasta 10 mg una vez al día 3
Antagonistas de Mineralocorticoides:
Consideraciones para Pacientes con Presión Arterial Baja
- En pacientes con presión arterial baja pero asintomáticos o levemente sintomáticos con perfusión adecuada:
- Iniciar con inhibidores SGLT2 y antagonistas de mineralocorticoides primero, ya que tienen menor efecto sobre la presión arterial 1
- Posteriormente, considerar betabloqueantes a dosis bajas (si FC >70 lpm) o dosis bajas de sacubitril/valsartán 1
- Monitorización estrecha, ajustando un fármaco a la vez en pequeños incrementos 1
Transición al Alta y Seguimiento
Transición de Terapia
- Realizar transición de diuréticos intravenosos a orales con atención cuidadosa a la dosificación oral y monitorización de electrolitos 1
- Reconciliar medicamentos en cada paciente y ajustar según corresponda al ingreso y al alta hospitalaria 1
Instrucciones al Alta
- Proporcionar instrucciones escritas completas para todos los pacientes y sus cuidadores, con énfasis en:
- Dieta (restricción moderada de sodio)
- Medicamentos al alta, con enfoque especial en adherencia y titulación a dosis recomendadas
- Nivel de actividad
- Citas de seguimiento
- Monitorización diaria del peso
- Qué hacer si los síntomas de IC empeoran 1
Sistemas de Atención Post-Alta
- Utilizar sistemas de atención post-alta para facilitar la transición a una atención ambulatoria efectiva 1
Terapias Avanzadas para IC Refractaria
- Considerar soporte circulatorio mecánico (MCS) no duradero como "puente a la recuperación" o "puente a la decisión" para pacientes cuidadosamente seleccionados con compromiso hemodinámico agudo y profundo 1
- Evaluar para trasplante cardíaco en pacientes cuidadosamente seleccionados con IC en estadio D a pesar de GDMT, dispositivos y manejo quirúrgico 1
- Considerar MCS duradero para prolongar la supervivencia en pacientes cuidadosamente seleccionados con IC en estadio D 1
Precauciones y Consideraciones Especiales
- No iniciar betabloqueantes en pacientes con inestabilidad hemodinámica
- Evitar bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem) en pacientes con fracción de eyección reducida 3
- Evitar AINE, inhibidores COX-2, agentes antiarrítmicos de clase I, antidepresivos tricíclicos, corticosteroides y litio en insuficiencia cardíaca 3
- Monitorizar estrechamente la función renal y electrolitos durante el tratamiento con diuréticos, IECA/ARA y antagonistas de mineralocorticoides 3