Manejo Inicial de Sospecha de Meningitis o Encefalitis
El manejo inicial de pacientes con sospecha de meningitis o encefalitis debe incluir la estabilización inmediata del paciente, punción lumbar dentro de la primera hora si no hay contraindicaciones, e inicio de aciclovir intravenoso dentro de las primeras 6 horas de admisión si se sospecha encefalitis viral, junto con antibióticos empíricos si se sospecha meningitis bacteriana. 1
Evaluación y Estabilización Inicial
- Evaluar inmediatamente la vía aérea, respiración y circulación del paciente
- Documentar el nivel de consciencia utilizando la Escala de Coma de Glasgow
- Tomar hemocultivos lo antes posible y dentro de la primera hora de llegada al hospital 2
- Evaluar la presencia de signos de shock o sepsis grave que requieran manejo prioritario
Estudios Diagnósticos
Punción Lumbar (PL)
- Realizar PL dentro de la primera hora de llegada al hospital si no hay contraindicaciones 2
- Contraindicaciones para PL inmediata (requieren neuroimagen previa): 2
- Signos neurológicos focales
- Presencia de papiledema
- Convulsiones continuas o no controladas
- Escala de Glasgow ≤ 12
- Sepsis o rash rápidamente evolutivo
Análisis de LCR
- Solicitar:
- Recuento celular y diferencial
- Niveles de proteínas y glucosa
- PCR para patógenos virales
- Cultivos bacterianos
- Paneles para encefalitis autoinmune si está disponible 1
Neuroimagen
- Realizar RM cerebral (con y sin contraste) si está disponible, ya que es superior a la TC 1
- Si la RM no está disponible inmediatamente, realizar TC cerebral como estudio inicial 2
- La TC puede ser normal en pacientes con infecciones del SNC, por lo que no debe utilizarse para descartar el diagnóstico 2
Tratamiento Empírico
Para sospecha de encefalitis viral:
- Iniciar aciclovir intravenoso dentro de las primeras 6 horas de admisión 2
- Dosis:
- Ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal preexistente 2
- Continuar por 14-21 días en caso de encefalitis por HSV confirmada 1
Para sospecha de meningitis bacteriana:
Si hay signos de sepsis o rash rápidamente evolutivo:
Opciones de antibióticos empíricos:
Consideraciones Especiales
- Si la PL no puede realizarse dentro de la primera hora, iniciar tratamiento inmediatamente después de tomar hemocultivos 2
- Si la primera microscopía de LCR o imagen es normal pero persiste la sospecha clínica de encefalitis por HSV o VZV, mantener el aciclovir mientras se esperan más investigaciones diagnósticas 2
- En pacientes con encefalitis por HSV comprobada, continuar el aciclovir IV durante 14-21 días 2
- En niños de 3 meses a 12 años, administrar un mínimo de 21 días de aciclovir antes de repetir la PL 2
Manejo en UCI
- Transferir a UCI a pacientes con:
- Deterioro del nivel de conciencia
- Necesidad de protección de la vía aérea
- Manejo de presión intracraneal aumentada
- Inestabilidad hemodinámica 1
Errores Comunes a Evitar
- Retrasar el tratamiento empírico mientras se esperan resultados diagnósticos 1
- Realizar PL sin verificar contraindicaciones 1
- Escaneo por TC no selectivo de todos los pacientes antes de la PL, lo que puede causar retrasos innecesarios 2
- No reconocer el estado epiléptico no convulsivo 1
- Pasar por alto causas metabólicas de encefalopatía 1
El manejo rápido y adecuado es crucial, ya que los retrasos en el tratamiento aumentan la mortalidad y las secuelas neurológicas en pacientes con meningitis y encefalitis.