Tratamiento del Adenocarcinoma Moderadamente Diferenciado
El adenocarcinoma moderadamente diferenciado debe ser tratado mediante resección endoscópica completa (R0) cuando se trata de lesiones tempranas, considerándose curativa si cumple con criterios específicos de tamaño, invasión y ausencia de factores de mal pronóstico. Para adenocarcinomas gástricos moderadamente diferenciados, se recomienda la resección en bloque mediante disección submucosa endoscópica (ESD) para lesiones mayores de 10 mm, o resección mucosa endoscópica (EMR) para lesiones menores o iguales a 10 mm 1.
Criterios para tratamiento endoscópico curativo
La resección endoscópica completa (R0) se considera curativa en adenocarcinomas moderadamente diferenciados cuando:
- Es intramucoso sin ulceración, independientemente del tamaño
- Es intramucoso con ulceración, pero menor de 3 cm
- Es submucoso superficial (invasión Sm1 <500 μm), menor de 3 cm 1
Factores de riesgo para metástasis ganglionar
Es crucial evaluar los siguientes factores de riesgo que contraindican el tratamiento endoscópico:
- Invasión submucosa profunda (≥500 μm)
- Invasión linfovascular
- Tipo histológico en anillo de sello 1
Algoritmo de tratamiento según estadio
Cáncer gástrico temprano
Primera opción: Tratamiento endoscópico (EMR/ESD) si cumple criterios 1
- EMR: para lesiones ≤10 mm
- ESD: para lesiones >10 mm 1
Si no cumple criterios para resección endoscópica curativa: Cirugía con gastrectomía D2 1
Cáncer gástrico localmente avanzado
- Tratamiento estándar: Gastrectomía D2 seguida de quimioterapia adyuvante 1
- Alternativa: Terapia neoadyuvante seguida de cirugía para estadios clínicos III o superiores 1
Cáncer metastásico o irresecable
Para adenocarcinomas moderadamente diferenciados metastásicos, se recomienda quimioterapia basada en platino, como oxaliplatino combinado con fluorouracilo/leucovorina (FOLFOX), que ha demostrado mejorar la supervivencia global 2.
Seguimiento post-tratamiento endoscópico
El riesgo de lesiones sincrónicas o metacrónicas después de ESD o EMR es alto (10-20%), por lo que se recomienda:
- Endoscopia de seguimiento a los 6 meses después de la resección
- Si no se identifican lesiones, seguimiento anual 1
Consideraciones especiales
- Todo caso debe ser discutido en un equipo multidisciplinario con la experiencia adecuada, incluyendo patólogos y endoscopistas terapéuticos 1
- Para casos sin experiencia local, referir a un centro especializado 1
- Antes de cualquier procedimiento terapéutico, se deben discutir los riesgos y beneficios de la resección endoscópica versus cirugía 1
Advertencias importantes
- La diferenciación histológica es un factor pronóstico crucial; los adenocarcinomas moderadamente diferenciados tienen mejor pronóstico que los pobremente diferenciados 1
- El riesgo de metástasis ganglionares debe evaluarse cuidadosamente antes de decidir el tratamiento endoscópico versus quirúrgico 1
- La invasión submucosa profunda (≥500 μm) aumenta significativamente el riesgo de metástasis ganglionares y contraindica el tratamiento endoscópico 1
La decisión terapéutica debe basarse en una evaluación precisa del estadio, grado de diferenciación y presencia de factores de riesgo, priorizando siempre el tratamiento que ofrezca las mejores posibilidades de curación con la menor morbilidad.