How to manage a diabetic patient with a wound and elevated HbA1c?

Prise en charge d'un patient diabétique de 58 ans avec plaie et HbA1c à 8,7%

Pour un patient diabétique de 58 ans avec une plaie et une HbA1c à 8,7%, une consultation urgente avec un diabétologue est nécessaire pour intensifier le traitement antidiabétique, associée à une prise en charge multidisciplinaire de la plaie incluant débridement, mise en décharge et antibiothérapie si infection. 1

Évaluation initiale de la plaie

1. Caractérisation de la plaie:

   • Localisation et taille exacte
   • Profondeur (explorer avec une sonde stérile)
   • Présence de signes d'infection (érythème, chaleur, écoulement purulent, odeur)
   • Évaluation vasculaire (palpation des pouls périphériques)
   • Test de sensibilité (monofilament)

2. Prélèvements microbiologiques:

   • Nettoyer et débrider la plaie avant prélèvement
   • Obtenir des échantillons tissulaires de la base débridée par curetage ou biopsie
   • Éviter les écouvillonnages superficiels des plaies non débridées 1

Contrôle glycémique

Avec une HbA1c à 8,7%, le patient présente un déséquilibre glycémique significatif qui compromet la cicatrisation:

1. Consultation diabétologique urgente:

   • Selon les recommandations, pour une HbA1c entre 8 et 9%, une consultation avec un diabétologue est indiquée 1
   • Intensification du traitement antidiabétique nécessaire

2. Ajustement thérapeutique:

   • Si le patient est sous antidiabétiques oraux (ADO) uniquement:

     • Maintien des ADO aux mêmes doses si pas de contre-indication
     • Ajout d'une insuline lente (glargine) en une injection quotidienne
     • Arrêt progressif de l'insuline rapide si utilisée 1

   • Si le patient est sous ADO et insuline:

     • Reprise des ADO aux mêmes doses (si clairance >30 mL/min pour tous les ADO et >60 mL/min pour la metformine)
     • Maintien de l'insuline lente
     • Ajustement des doses selon un protocole précis 1

Prise en charge de la plaie

1. Débridement:

   • Débridement chirurgical complet des tissus nécrotiques et collections purulentes
   • Exploration de la profondeur et de l'étendue de la plaie 1, 2

2. Mise en décharge:

   • Décharge complète de la zone lésée, essentielle pour la cicatrisation
   • Utilisation de dispositifs adaptés (chaussures de décharge, plâtres) 2

3. Pansements:

   • Ne pas utiliser de pansements antimicrobiens ou antiseptiques pour la cicatrisation 1
   • Ne pas utiliser de pansements au collagène ou à l'alginate 1
   • Considérer l'utilisation d'un pansement imprégné de sucrose-octasulfate pour les ulcères neuro-ischémiques non infectés 1

4. Antibiothérapie si infection:

   • Infection légère: amoxicilline/acide clavulanique par voie orale
   • Infection modérée: amoxicilline/acide clavulanique ou ceftriaxone
   • Infection sévère: pipéracilline/tazobactam par voie intraveineuse 2

5. Évaluation vasculaire:

   • Mesure de l'index de pression systolique cheville/bras (IPS)
   • Consultation en chirurgie vasculaire si signes d'ischémie critique 2

Critères d'hospitalisation

Envisager l'hospitalisation si présence d'un des critères suivants:

• Toxicité systémique (fièvre, leucocytose)
• Instabilité métabolique (hypoglycémie sévère, acidose)
• Infection profonde ou rapidement progressive
• Nécrose ou gangrène importante
• Ischémie critique
• Nécessité d'interventions diagnostiques ou thérapeutiques urgentes 1

Suivi

1. Suivi à court terme:

   • Réévaluation de la plaie dans les 3-5 jours si traitement ambulatoire
   • Suivi quotidien si hospitalisation 1

2. Suivi glycémique:

   • Contrôle de l'HbA1c tous les trois mois 3
   • Ajustement thérapeutique selon les résultats

3. Éducation du patient:

   • Soins des pieds appropriés
   • Reconnaissance des signes d'infection nécessitant une attention médicale rapide
   • Importance de l'observance du traitement et du suivi 2

Points d'attention particuliers

1. L'optimisation du contrôle glycémique est cruciale pour la cicatrisation:

   • Une HbA1c élevée est associée à un risque accru de complications et à une cicatrisation retardée 4
   • Des études montrent qu'une approche de soins dirigée par une infirmière peut améliorer la qualité des soins et réduire l'HbA1c chez les patients avec plaie du pied diabétique 5

2. Éviter les pièges courants:

   • Ne pas prescrire d'antibiotiques pour les ulcérations non infectées 1
   • Ne pas se fier uniquement aux résultats de glycémie post-prandiale, surtout chez les diabétiques insulino-dépendants 3
   • Ne pas négliger l'importance de la mise en décharge, facteur essentiel pour la cicatrisation 2