What treatment options are available for a patient with persistent insomnia despite initial improvement on psychiatric medications?

정신과 약물 중단 후 지속되는 불면증 치료 방법

만성 불면증이 있는 환자는 인지행동치료(CBT-I)를 일차 치료로 받아야 하며, 약물 치료는 CBT-I가 효과적이지 않은 경우나 CBT-I를 받을 수 없는 환자에게 고려해야 합니다. 1

치료 알고리즘

1단계: 인지행동치료(CBT-I)

• CBT-I는 불면증 치료에 있어 가장 효과적이고 안전한 방법으로, 장기적인 효과가 입증되었습니다 1
• CBT-I 구성요소:
  • 수면 제한 요법
  • 자극 조절 요법
  • 이완 기법
  • 수면 위생 교육
  • 인지적 재구성

2단계: 약물 치료 (CBT-I가 효과적이지 않은 경우)

약물 치료를 고려할 때는 이점, 위험, 비용에 대한 공유 의사결정 접근법을 사용해야 합니다 1

권장되는 약물:

1. 단기/중기 작용 벤조디아제핀 수용체 작용제

   • 비벤조디아제핀(zaleplon, zolpidem, eszopiclone)
   • 주의: 중추신경계 억제 효과와 다음날 기능 저하 가능성 2

2. 멜라토닌 수용체 작용제

   • 라멜테온(ramelteon)
   • 수면 시작 지연 감소에 효과적 3
   • 55세 이상 환자에게 특히 권장됨

3. 기타 약물 (2차 또는 3차 선택)

   • 진정 효과가 있는 항우울제
   • 항경련제 (특히 간질과 같은 동반 질환이 있는 경우)

주의사항 및 함정

1. 약물 치료의 한계:

   • 대부분의 약물은 단기간 사용에 대한 증거만 있으며, 장기간 사용에 대한 데이터는 제한적입니다 1, 4
   • 약물 의존성과 내성 발생 가능성이 있습니다

2. 약물 중단 후 불면증:

   • 정신과 약물 중단 후 불면증이 지속되는 경우, 기저 질환의 재발 또는 약물 중단 증후군을 고려해야 합니다
   • 약물 중단은 점진적으로 이루어져야 합니다

3. 기저 질환 평가:

   • 불면증이 7-10일 치료 후에도 호전되지 않는다면 기저 정신적/신체적 질환을 평가해야 합니다 2
   • 불면증은 다른 질환의 증상일 수 있으므로 포괄적인 평가가 필요합니다

추가 고려사항

• 비처방약(항히스타민제, 허브제)은 효과가 입증되지 않았고 안전성 우려가 있어 권장되지 않습니다 1
• 약물 선택 시 환자의 나이, 치료 기간, 주요 수면 문제, 약물/알코올 남용 이력, 비용 등 환자 특성을 고려해야 합니다 5
• 벤조디아제핀과 비벤조디아제핀은 다음날 정신운동 기능 저하를 일으킬 수 있으므로 운전이나 위험한 활동에 주의해야 합니다 2

불면증은 복잡한 증상이며, 치료는 개인의 특정 불면증 유형과 심각도에 따라 조정되어야 합니다. 정신과 약물 중단 후 지속되는 불면증의 경우, CBT-I를 일차 치료로 시작하고 필요한 경우에만 약물 치료를 추가하는 것이 가장 효과적인 접근법입니다.