Is it acceptable to use vesicant substances in peripheral venous access for critically ill patients?

Uso de Substâncias Vesicantes em Acesso Venoso Periférico em Pacientes Graves

O uso de substâncias vesicantes em acesso venoso periférico em pacientes graves não é recomendado, devendo-se priorizar o acesso venoso central para administração desses medicamentos devido ao alto risco de extravasamento e lesão tecidual grave. 1

Definição e Riscos das Substâncias Vesicantes

Substâncias vesicantes são medicamentos que, quando extravasados para o tecido subcutâneo ou subdérmico, podem causar:

• Danos teciduais graves
• Necrose
• Ulceração
• Formação de bolhas
• Dor intensa
• Comprometimento funcional permanente

Fatores de Risco para Extravasamento em Pacientes Graves

Os pacientes graves apresentam múltiplos fatores de risco para extravasamento:

• Veias pequenas e frágeis
• Veias endurecidas/esclerosadas devido a múltiplas punções anteriores
• Doenças associadas à circulação alterada (diabetes avançado, doença vascular periférica grave)
• Predisposição a sangramento ou anormalidades de coagulação
• Déficits sensoriais que prejudicam a capacidade de relatar sintomas
• Dificuldades de comunicação (pacientes intubados, sedados)
• Necessidade de infusões prolongadas 1

Recomendações Baseadas em Evidências

Escolha do Acesso Vascular

1. Para substâncias vesicantes:

   • Acesso venoso central é altamente recomendado, especialmente para infusões de longa duração (12-24 horas) 1
   • Cateteres centrais de inserção periférica (PICC) ou cateteres tunelizados são apropriados para administração de medicamentos vesicantes ou irritantes 1

2. Quando o acesso periférico for a única opção:

   • Utilizar veias grandes do antebraço
   • Evitar veias sobre articulações, fossa antecubital, dorso da mão e punho
   • Não utilizar extremidades inferiores
   • Evitar áreas com linfedema 1

Técnica de Administração

Se for absolutamente necessário utilizar acesso periférico para substâncias vesicantes:

• Utilizar cateteres flexíveis (nunca agulhas tipo "butterfly")
• Verificar o retorno venoso antes e durante a administração
• Monitorar continuamente o local de inserção
• Administrar doses em bolus juntamente com infusão rápida de solução compatível
• Realizar flush com 10-20 ml de solução salina entre diferentes infusões 1

Populações Especiais

Para pacientes críticos, as diretrizes da Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IDSA) alertam sobre o risco aumentado de complicações vasculares com antimicrobianos vesicantes em acesso periférico 1. A evidência é de baixa qualidade, mas sugere associação entre o uso de antimicrobianos vesicantes e eventos adversos relacionados ao cateter.

Manejo de Extravasamento

Em caso de extravasamento:

1. Interromper imediatamente a infusão
2. Não remover o cateter
3. Aspirar qualquer medicamento residual
4. Administrar antídoto específico quando disponível (ex: fentolamina para vasopressores)
5. Considerar hialuronidase para extravasamentos hiperosmolares 2, 3

Considerações Práticas

• A incidência de extravasamento pode chegar a 4% mesmo em condições controladas 4
• Medicamentos com pH extremo, alta osmolaridade ou propriedades vasoconstritoras apresentam maior risco 3
• A identificação precoce de sinais de extravasamento (dor, ardor, edema, vermelhidão) é crucial para minimizar danos 1

Conclusão

O uso de substâncias vesicantes em acesso venoso periférico em pacientes graves representa um risco significativo de morbidade. A prática segura exige avaliação cuidadosa do risco-benefício, com forte preferência por acesso venoso central quando substâncias vesicantes são necessárias. Quando o acesso central não for possível, medidas rigorosas de prevenção e monitoramento devem ser implementadas para minimizar o risco de extravasamento e suas consequências potencialmente devastadoras.