What is the recommended treatment for acute Paget's disease?

Tratamento da Doença de Paget em Fase Aguda

O tratamento de primeira linha para a doença de Paget em fase aguda é uma infusão única de ácido zoledrônico 5 mg, que proporciona resposta terapêutica superior e mais duradoura em comparação com outros bisfosfonatos.

Opções Terapêuticas

Bisfosfonatos - Tratamento de Escolha

Os bisfosfonatos são o pilar do tratamento da doença de Paget sintomática, com diferentes opções disponíveis:

1. Ácido Zoledrônico (Primeira escolha)

   • Dosagem: Infusão única de 5 mg por via intravenosa durante 15 minutos
   • Eficácia: Normalização dos níveis de fosfatase alcalina em 88,6% dos pacientes 1
   • Duração da resposta: Remissão sustentada por pelo menos 12 meses, frequentemente até 24 meses 2, 3
   • Vantagens: Resposta mais rápida (mediana de 64 dias vs 89 dias com risedronato), mais completa e mais sustentada 1

2. Alendronato

   • Dosagem: 40 mg uma vez ao dia por seis meses 4
   • Reavaliação: Após período de 6 meses pós-tratamento para verificar recidiva
   • Retratamento: Considerado em pacientes com recidiva, baseado no aumento da fosfatase alcalina sérica 4

3. Risedronato

   • Dosagem: 30 mg por dia durante 60 dias
   • Eficácia: Taxa de resposta terapêutica de 74,3% (vs 96% com ácido zoledrônico) 1

4. Etidronato

   • Dosagem: 5 mg/kg diariamente por 6 meses 5
   • Observação: Menos potente que os bisfosfonatos mais novos, sendo considerado tratamento de segunda linha 5, 6

Critérios para Iniciar o Tratamento

O tratamento com bisfosfonatos está indicado nas seguintes situações:

1. Pacientes sintomáticos com:

   • Dor óssea
   • Dor articular
   • Complicações neurológicas
   • Fraturas 7, 6

2. Pacientes assintomáticos com:

   • Doença ativa em locais suscetíveis à progressão local
   • Risco de complicações tardias 7, 6
   • Observação importante: O tratamento com bisfosfonatos em pacientes assintomáticos tem sido associado a um aumento nas taxas de fratura 7

3. Pré-operatório para reduzir a perda sanguínea intraoperatória em ossos altamente vascularizados 6

4. Hipercalcemia por imobilização em casos raros com doença poliostótica 6

Monitoramento e Acompanhamento

1. Avaliação da resposta terapêutica:

   • Normalização dos níveis de fosfatase alcalina sérica ou
   • Redução de pelo menos 75% no excesso de fosfatase alcalina total 1

2. Exames complementares:

   • Fosfatase alcalina sérica: monitoramento periódico
   • Cintilografia óssea: pode ser realizada antes e após 3 e 12 meses do tratamento para avaliar a extensão da doença 2

3. Suplementação: Reposição de cálcio e vitamina D é obrigatória durante o tratamento com bisfosfonatos potentes para evitar hipocalcemia 6

Considerações Especiais

1. Efeitos colaterais:

   • Ácido zoledrônico e pamidronato: reação de fase aguda com febre e sintomas semelhantes à gripe com a primeira dose, principalmente em pacientes sem tratamento prévio com bisfosfonatos contendo nitrogênio 6
   • Alendronato e risedronato: irritação esofágica em uma minoria dos pacientes 6

2. Resistência adquirida:

   • Relatada em alguns pacientes com etidronato e pamidronato
   • Substituição por um bisfosfonato diferente pode proporcionar uma resposta mais robusta 6

3. Custo-efetividade:

   • Resultados preliminares sugerem que o ácido zoledrônico é uma opção custo-efetiva na doença de Paget 3

Algoritmo de Tratamento

1. Diagnóstico confirmado de doença de Paget sintomática ou com risco de complicações
2. Primeira linha: Infusão única de ácido zoledrônico 5 mg IV
3. Alternativas (se contraindicação ao ácido zoledrônico):
   • Alendronato 40 mg/dia por 6 meses
   • Risedronato 30 mg/dia por 60 dias
4. Segunda linha (em caso de resistência ou contraindicação):
   • Etidronato 5 mg/kg/dia por 6 meses
5. Monitoramento: Fosfatase alcalina sérica a cada 3-6 meses
6. Retratamento: Considerar após 6 meses de avaliação pós-tratamento em pacientes com recidiva

O ácido zoledrônico representa um avanço significativo no tratamento da doença de Paget, oferecendo maior conveniência (dose única) e eficácia superior em comparação com os regimes anteriores.