What is the management approach for a patient in the terminal stage of vascular dementia?

Manejo de la Etapa Terminal de la Demencia Vascular

En la etapa terminal de la demencia vascular, se debe implementar un enfoque paliativo centrado en optimizar la calidad de vida, la dignidad y el confort del paciente, priorizando el control de síntomas y evitando intervenciones agresivas, gravosas o fútiles. 1

Evaluación y Reconocimiento de la Fase Terminal

La identificación oportuna de la fase terminal es fundamental para ajustar los objetivos de atención:

• Signos que indican fase terminal:
  • Deterioro rápido día a día e irreversible
  • Paciente completamente encamado, requiriendo intervenciones frecuentes
  • Disminución del nivel de conciencia, con lapsos de inconsciencia
  • Incapacidad para tragar
  • Disminución o ausencia de secreción urinaria
  • Debilidad profunda
  • Cambios en el patrón respiratorio
  • Respiración estertorosa o ruidosa
  • Cambios en la temperatura corporal
  • Piel pálida o moteada 1

Objetivos de Atención y Planificación Anticipada

1. Planificación anticipada de cuidados:

   • Debe iniciarse lo antes posible tras el diagnóstico debido a la naturaleza progresiva de la demencia vascular 1
   • Documentar valores personales, preferencias y deseos del paciente mientras aún pueda expresarlos
   • Identificar un representante para toma de decisiones 1

2. Discusiones sobre objetivos de atención:

   • Evaluar si el enfoque debe centrarse en el confort o en prolongar la vida
   • Considerar la capacidad del paciente, diagnóstico, pronóstico y valores 1
   • Documentar estas discusiones y reevaluarlas regularmente 1

Manejo de Síntomas y Confort

1. Control de síntomas físicos:

   • Priorizar intervenciones para inquietud, estreñimiento y dolor 1
   • Evaluar regularmente el confort mediante escalas apropiadas
   • Considerar la suspensión de medicamentos que no contribuyan al confort 1

2. Decisiones sobre tratamientos:

   • Evitar intervenciones agresivas con poco beneficio: alimentación por sonda, análisis de laboratorio, medidas de restricción y medicamentos intravenosos 1
   • Discutir la idoneidad de medidas de soporte vital, incluyendo ventilación mecánica, alimentación enteral/intravenosa y líquidos intravenosos 1
   • Considerar estrategias menos agresivas de reducción de riesgo vascular cuando los objetivos de atención priorizan el confort 2

3. Medicación:

   • Reevaluar periódicamente la eficacia y efectos secundarios de todos los medicamentos 2
   • La memantina puede considerarse en casos seleccionados, aunque los beneficios son de pequeña magnitud 2, 3

Apoyo Psicosocial y Espiritual

1. Apoyo emocional y espiritual:

   • Proporcionar atención espiritual adaptada a las creencias del paciente 1
   • Considerar la intervención de un capellán o cuidador espiritual 1
   • Facilitar rituales significativos de despedida 1

2. Comunicación con el paciente:

   • Mantener comunicación verbal aunque el paciente tenga deterioro cognitivo avanzado
   • Explicar los procedimientos con calma y claridad
   • Fomentar sentimientos de conexión, incluso cuando la familia no esté presente 1

Apoyo a la Familia y Cuidadores

1. Inclusión de la familia:

   • Involucrar a la familia tanto como sea posible en la fase terminal
   • Proporcionar información en cada etapa y solicitar ideas para organizar una muerte pacífica 1
   • Ofrecer la oportunidad de despedirse en persona 1

2. Apoyo a cuidadores:

   • Establecer líneas de ayuda y organizaciones de asistencia mutua 1
   • Proporcionar educación sobre métodos de cuidado para la demencia 1
   • Considerar servicios de respiro para los cuidadores 1
   • Ofrecer apoyo para el duelo después del fallecimiento 1

Modelos de Atención Recomendados

1. Atención en el lugar de residencia:

   • Las familias generalmente prefieren la continuidad en la atención y los arreglos de vivienda 4
   • Un equipo móvil especializado en cuidados paliativos para demencia que apoye a cuidadores profesionales y familiares es un modelo prometedor 4

2. Acceso a especialistas:

   • Garantizar acceso a especialistas en cuidados paliativos, especialmente para consultas sobre pacientes con síntomas difíciles de controlar 1
   • Establecer un equipo interprofesional con tiempo, autoridad y experiencia necesaria 4

Consideraciones Especiales

1. Continuidad de la atención:

   • Evitar cambios en el entorno del paciente en la fase terminal
   • Mantener la consistencia del equipo de atención para reducir la ansiedad 4

2. Adaptación del entorno:

   • Crear un ambiente tranquilo y confortable
   • Considerar el programa Namaste Care u otros enfoques específicos para demencia avanzada 5

La atención paliativa en la demencia vascular terminal debe enfocarse en proporcionar confort, dignidad y calidad de vida, evitando intervenciones agresivas y asegurando que los deseos del paciente sean respetados hasta el final.