What are the diagnostic criteria and management guidelines for porphyria?

Criterios Diagnósticos y Manejo de las Porfirias

El diagnóstico definitivo de porfiria requiere la demostración de niveles elevados de porfirinas y precursores de porfirinas (ALA y PBG) en orina, heces y sangre, con valores al menos 5 veces por encima del límite superior normal durante los ataques agudos. 1

Clasificación de las Porfirias

Las porfirias se clasifican según:

• Localización principal del defecto enzimático:

  • Hepáticas (AIP, VP, HCP, PCT)
  • Eritropoyéticas (EPP, XLEPP, CEP)

• Manifestaciones clínicas:

  • Agudas (síntomas neuroviscerales): AIP, VP, HCP, ALA-deshidratasa
  • Cutáneas (fotosensibilidad): PCT, EPP, XLEPP, CEP
  • Mixtas (ambas manifestaciones): VP, HCP

Criterios Diagnósticos

1. Para Porfirias Agudas (AIP, VP, HCP)

• Prueba de primera línea: Medición de PBG y ALA en muestra de orina aleatoria 1, 2

  • Valores diagnósticos: PBG >10 mg/g creatinina (>5 veces el límite superior normal)
  • Proteger las muestras de la luz
  • Recolectar durante los síntomas (mayor rendimiento diagnóstico)
  • No se recomienda la medición de porfirinas totales en orina como prueba inicial

• Pruebas confirmatorias:

  • Análisis de porfirinas en plasma, orina y heces para determinar el tipo específico de porfiria
  • Pruebas genéticas para identificar mutaciones en los genes HMBS (AIP), CPOX (HCP) o PPOX (VP) 1, 2

2. Para Porfirias Cutáneas (PCT, EPP, XLEPP, CEP)

• Pruebas de primera línea:

  • Muestra de sangre EDTA para espectroscopía de fluorescencia de porfirinas plasmáticas
  • Muestra de orina para porfirinas totales
  • Sangre completa para análisis de porfirinas (esencial para diagnosticar protoporfiria) 1, 3

• Pruebas adicionales:

  • Análisis de porfirinas fecales (si las pruebas iniciales son positivas o persisten los síntomas)
  • Pruebas genéticas específicas según el tipo de porfiria sospechada 1

3. Consideraciones Pre-analíticas Importantes

• Proteger todas las muestras de la luz (cubrir tubos con papel aluminio)
• Utilizar muestra de orina matutina o aleatoria (no se recomiendan recolecciones de 24 horas)
• Normalizar resultados urinarios a la excreción de creatinina
• Interpretar con precaución muestras con creatinina urinaria <2 mmol/L 1, 3

Algoritmo Diagnóstico

1. Ante sospecha de porfiria aguda:

   • Solicitar PBG y ALA en orina aleatoria (protegida de la luz)
   • Si PBG >5 veces el límite superior normal: diagnóstico de porfiria aguda confirmado
   • Si solo ALA está elevado: descartar intoxicación por plomo y tirosinemia hereditaria
   • Si ambos son normales: la porfiria aguda queda descartada como causa de los síntomas actuales

2. Ante sospecha de porfiria cutánea:

   • Solicitar porfirinas plasmáticas, porfirinas en sangre total y porfirinas urinarias
   • Según resultados, solicitar análisis de porfirinas fecales y pruebas genéticas específicas

Manejo de las Porfirias

1. Porfirias Agudas

• Tratamiento de ataques agudos:

  • Hemina intravenosa: 3-4 mg/kg/día durante 4 días 2, 4
    • Administrar en vena de alto flujo durante al menos 30 minutos
    • Reconstituir inmediatamente antes de usar (48 mL de agua estéril por vial)
    • No exceder 6 mg/kg en 24 horas
  • Carga de carbohidratos para ataques leves (mientras se espera la hemina)
  • Eliminar factores desencadenantes (medicamentos, ayuno, estrés)
  • Manejo del dolor y otros síntomas 1, 2, 4

• Profilaxis para ataques recurrentes:

  • Givosiran para pacientes con ≥4 ataques por año 2
  • Hemina profiláctica en casos seleccionados

2. Porfirias Cutáneas

• PCT:

  • Depleción de hierro (flebotomías)
  • Hidroxicloroquina
  • Tratamiento de hepatitis C si está presente 5

• EPP/XLEPP:

  • Análogos de α-MSH para reducir fotosensibilidad
  • Protección solar estricta 5

Seguimiento y Monitorización

• Porfirias agudas recurrentes: Monitorización cada 3-6 meses

  • ALA y PBG urinarios
  • Función renal y hepática
  • Ferritina sérica (en pacientes con hemina profiláctica)
  • Ecografía hepática y alfa-fetoproteína cada 6 meses después de los 50 años 1, 2

• Porfirias agudas esporádicas: Monitorización anual

Complicaciones a Vigilar

• Hipertensión crónica
• Enfermedad renal crónica
• Carcinoma hepatocelular (especialmente después de los 50 años)
• Neuropatía
• Impacto en calidad de vida (náuseas crónicas, fatiga, ansiedad, insomnio) 2

Consideraciones Especiales

• Embarazo: Evaluación preconcepcional y atención obstétrica de alto riesgo
• Anticoncepción: Precaución con anticonceptivos hormonales (progestágenos pueden desencadenar ataques)
• Familiares: Realizar cribado en familiares de primer grado una vez identificada la variante patogénica familiar 2

El diagnóstico y manejo adecuados de las porfirias requieren un alto índice de sospecha clínica y la colaboración con laboratorios especializados en porfirias para la interpretación correcta de los resultados.