What is the management for Acute Intermittent Porphyria (AIP)?

Manejo de la Porfiria Intermitente Aguda (PIA)

El tratamiento de primera línea para los ataques agudos de Porfiria Intermitente Aguda es la hemina intravenosa a dosis de 3-4 mg/kg/día durante 4 días, preferiblemente administrada en una vena central de alto flujo y unida a albúmina sérica humana para reducir la irritación venosa. 1, 2

Diagnóstico

El diagnóstico de PIA requiere demostrar niveles elevados de porfirinas y precursores de porfirinas en orina, heces y sangre:

• Criterio diagnóstico principal: Valores de porfobilinógeno (PBG) urinario >10 mg/g creatinina (>5 veces el límite superior normal) 1
• Durante un ataque agudo, la relación PBG/creatinina típicamente aumenta más de 10 veces el límite superior normal 3
• La orina puede adquirir un color rojo-marrón característico cuando se expone a la luz 3
• Las pruebas genéticas pueden identificar mutaciones en el gen HMBS 1

Tratamiento de los ataques agudos

1. Hemina intravenosa:

   • Dosis: 3-4 mg/kg/día durante 4 días 1, 2
   • Eficacia demostrada: respuesta clínica en 85.5% de los cursos de tratamiento 2
   • Administrar preferentemente en vena central de alto flujo y unida a albúmina sérica humana 1
   • Iniciar lo antes posible (idealmente dentro de las primeras 24 horas del inicio de los síntomas) 2

2. Medidas de soporte:

   • Suspender medicamentos desencadenantes 1
   • Carga de carbohidratos (250-300 g/día) 1, 2
   • Manejo del dolor con analgésicos seguros 1
   • Antieméticos para náuseas y vómitos 1
   • Monitoreo y corrección de anomalías electrolíticas, especialmente hiponatremia 1, 4

3. Alternativas en ausencia de hemina:

   • Infusión de dextrosa intravenosa a dosis altas 4, 5
   • Hemodiálisis (en casos graves cuando la hemina no está disponible) 4

Tratamiento profiláctico

Para pacientes con ataques recurrentes (≥4 ataques por año):

• Givosiran (terapéutico de ARNi dirigido a ALAS1 hepático) 1
• Hemina profiláctica: En un estudio, el 68% de los pacientes que recibieron hemina profiláctica durante >1 mes no requirieron tratamiento posterior para ataques agudos 2

Seguimiento y monitoreo

• Frecuencia: Cada 3-6 meses para pacientes con ataques recurrentes; anualmente para aquellos con ataques esporádicos 1
• Parámetros a monitorear:
  • Niveles urinarios de ALA y PBG
  • Función renal
  • Enzimas hepáticas
  • Ferritina sérica (en pacientes que reciben hemina profiláctica) 1
• Screening de carcinoma hepatocelular: Ecografía hepática y alfa-fetoproteína cada 6 meses después de los 50 años 1

Complicaciones y consideraciones especiales

• Complicaciones potenciales:

  • Hipertensión crónica
  • Enfermedad renal crónica
  • Carcinoma hepatocelular (particularmente en pacientes mayores de 50 años) 1
  • Neuropatía motora que puede progresar rápidamente a parálisis flácida 4, 5

• Consideraciones en poblaciones especiales:

  • Embarazo: Se recomienda evaluación preconcepcional y atención obstétrica de alto riesgo 1
  • Anticoncepción: Precaución con anticonceptivos hormonales (los progestágenos pueden desencadenar ataques) 1
  • Casos refractarios: Considerar trasplante hepático para ataques graves, incapacitantes e intratables refractarios a la terapia con hemina 1

Puntos clave para evitar errores

• No administrar medicamentos porfirinogénicos (lista disponible para el paciente)
• No retrasar la administración de hemina, ya que puede prevenir secuelas neurológicas graves
• No subestimar la importancia de la carga de carbohidratos como medida inicial
• Reconocer que los síntomas abdominales pueden simular un abdomen agudo quirúrgico, llevando a intervenciones innecesarias 6
• Considerar PIA en pacientes jóvenes, especialmente mujeres, con dolor abdominal recurrente inexplicado, síntomas neuropsiquiátricos y orina oscura 3, 6