What is the management of acute adrenal crisis?

Manejo de la Crisis Adrenal Aguda

El tratamiento inmediato de una crisis adrenal aguda requiere la administración urgente de 100mg de hidrocortisona IV en bolo, seguido de una infusión continua de 200mg/24h o 50mg cada 6 horas, junto con reanimación con líquidos usando solución salina isotónica. 1

Diagnóstico y Presentación Clínica

La crisis adrenal es una emergencia médica potencialmente mortal caracterizada por:

• Deterioro profundo del bienestar general
• Hipotensión
• Náuseas y vómitos
• Fiebre
• Debilidad extrema
• Dolor muscular/articular
• Somnolencia

Estos síntomas pueden desarrollarse rápidamente, en cuestión de horas, incluso en pacientes previamente estables 2, 3.

Tratamiento Inmediato

Fase Aguda:

1. Hidrocortisona:

   • Administrar 100mg IV en bolo inmediatamente 1
   • Seguir con infusión continua de 200mg/24h o 50mg IV cada 6 horas hasta estabilización 1

2. Reanimación con líquidos:

   • Administrar 1000ml de solución salina isotónica (0.9%) en la primera hora 1, 2
   • Continuar la hidratación según necesidad clínica

3. Monitorización:

   • Signos vitales continuos
   • Balance hidroelectrolítico
   • Glucemia (puede presentarse hipoglucemia)

Dosificación según peso (para pacientes pediátricos):

Peso	Dosis de Inducción	Dosis de Mantenimiento
Hasta 10 kg	2 mg/kg IV	25 mg/24h
11-20 kg	2 mg/kg IV	50 mg/24h
Más de 20 kg (prepuberal)	2 mg/kg IV	100 mg/24h
Más de 20 kg (puberal)	2 mg/kg IV	150 mg/24h
[1]

Manejo Posterior

Una vez estabilizado el paciente:

1. Identificar y tratar el factor desencadenante:

   • Las infecciones son la causa precipitante más común 2, 3
   • Otras causas: trauma, estrés físico o psicológico agudo, cirugía, suspensión brusca de corticoides

2. Transición a terapia oral:

   • Cuando el paciente pueda tolerar medicación oral
   • Mantener dosis elevadas (2-3 veces la dosis habitual) hasta resolución del factor desencadenante 1

3. Ajuste de dosis de mantenimiento:

   • Dosis habitual de hidrocortisona: 15-25 mg/día dividida en 2-3 tomas 1, 4
   • En insuficiencia adrenal primaria (Enfermedad de Addison): añadir fludrocortisona 0.05-0.2 mg/día 4

Prevención de Crisis Adrenales

1. Ajuste de dosis en situaciones de estrés:

   • Enfermedad leve con fiebre <38°C: duplicar la dosis oral
   • Enfermedad moderada con fiebre >38°C, vómitos o diarrea: triplicar la dosis oral o usar hidrocortisona parenteral
   • Enfermedad grave o cirugía: 100mg hidrocortisona IV/IM antes del procedimiento, luego cada 6 horas 1

2. Educación del paciente:

   • Reconocimiento temprano de síntomas de crisis adrenal
   • Instrucciones para ajuste de dosis en situaciones de estrés
   • Uso de hidrocortisona inyectable en emergencias
   • Portar brazalete/tarjeta de alerta médica 1

3. Kit de emergencia:

   • Hidrocortisona inyectable para autoadministración
   • Instrucciones claras de uso

Consideraciones Especiales

1. Cirugía mayor:

   • 100mg hidrocortisona IV en la inducción
   • Seguido de infusión continua de 200mg/24h 1

2. Parto y alumbramiento:

   • 100mg hidrocortisona IV/IM al inicio
   • Seguido de infusión continua 1

3. Procedimientos dentales:

   • Dosis extra matutina 1 hora antes de la cirugía
   • Duplicar dosis oral durante 24 horas 1

4. Interacciones medicamentosas:

   • Medicamentos que pueden requerir aumento de dosis de esteroides: antiepilépticos, barbitúricos, antituberculosos, etomidato, topiramato
   • Sustancias que pueden requerir disminución de dosis: jugo de toronja, regaliz 1

Advertencias y Precauciones

• El retraso en el diagnóstico y tratamiento de una crisis adrenal puede ser fatal 3, 5
• Los pacientes con insuficiencia adrenal tienen un riesgo de 5-10 crisis adrenales/100 pacientes-año 2, 6
• La mortalidad estimada por crisis adrenal es de 0.5/100 pacientes-año 2
• Las citoquinas proinflamatorias durante infecciones pueden empeorar la deficiencia de glucocorticoides al afectar la función del receptor de glucocorticoides 2

La crisis adrenal es una emergencia médica que requiere reconocimiento y tratamiento inmediatos. El pilar del tratamiento es la administración parenteral de hidrocortisona y la reanimación con líquidos, seguido de la identificación y tratamiento del factor desencadenante. La educación del paciente sobre ajustes de dosis en situaciones de estrés es fundamental para prevenir estas crisis potencialmente mortales.