How should apixaban be used in patients with liver disease?

Uso de Apixaban en Daño Hepático y VFG 30

El apixaban puede usarse con precaución en pacientes con VFG 30 ml/min y debe administrarse a dosis de 2.5 mg dos veces al día en pacientes con daño hepático leve a moderado (Child-Pugh A y B), pero está contraindicado en daño hepático severo (Child-Pugh C) o enfermedad hepática asociada a coagulopatía y riesgo de sangrado clínicamente relevante.

Consideraciones en Insuficiencia Renal

La función renal es un factor determinante en el manejo de anticoagulantes orales directos (DOACs) como el apixaban:

• En pacientes con VFG 30 ml/min:

  • El apixaban puede utilizarse con precaución 1
  • La dosis recomendada es 2.5 mg dos veces al día si el paciente presenta al menos dos de las siguientes características 2:
    • Edad ≥80 años
    • Peso corporal ≤60 kg
    • Creatinina sérica ≥1.5 mg/dL

• Ventajas del apixaban en insuficiencia renal:

  • Solo 27% de su eliminación es renal, comparado con 66% del rivaroxaban 1
  • Presenta menor riesgo de sangrado en comparación con warfarina y rivaroxaban en pacientes con insuficiencia renal 1

Consideraciones en Daño Hepático

El daño hepático afecta significativamente el metabolismo de los anticoagulantes y puede alterar la coagulación:

• Clasificación según Child-Pugh:

  • Child-Pugh A (leve): Apixaban puede usarse con dosis estándar 3
  • Child-Pugh B (moderado): Apixaban puede usarse con precaución 1, 3
  • Child-Pugh C (severo): Apixaban está contraindicado 1, 3, 2

• Contraindicaciones absolutas:

  • Enfermedad hepática asociada a coagulopatía y riesgo de sangrado clínicamente relevante 1, 2
  • Elevación persistente de enzimas hepáticas (ALT/AST >2 veces el límite superior normal) 3
  • Bilirrubina total >1.5 veces el límite superior normal 3

Monitorización y Seguimiento

Para pacientes con daño hepático y renal que reciben apixaban:

1. Evaluación basal:

   • Función hepática: ALT, AST, bilirrubina total, clasificación Child-Pugh
   • Función renal: creatinina, VFG
   • Parámetros de coagulación

2. Monitorización regular:

   • Función hepática y renal cada 3-6 meses
   • Signos y síntomas de sangrado
   • Interacciones medicamentosas, especialmente con inhibidores/inductores de CYP3A4 y P-glicoproteína 3

Ventajas de Apixaban vs Otros Anticoagulantes

• Comparado con warfarina:

  • Menor riesgo de sangrado mayor (HR 0.70 [0.64-0.76]) 4
  • Menor riesgo de sangrado no mayor clínicamente relevante (HR 0.83 [0.80-0.86]) 4
  • Eficacia similar en prevención de eventos tromboembólicos 5

• Comparado con rivaroxaban:

  • Menor riesgo de sangrado mayor (HR 0.80 [0.68-0.95]) en pacientes con enfermedad hepática 5
  • Menor alteración farmacocinética en insuficiencia hepática moderada (aumento de AUC de 1.09 veces vs 2.27 veces) 6

Precauciones y Consideraciones Especiales

• En caso de sospecha de hepatotoxicidad por apixaban:

  • Monitorizar enzimas hepáticas regularmente
  • Considerar cambio a otro anticoagulante si hay elevación significativa de enzimas hepáticas 7, 8

• Interacciones medicamentosas:

  • Evitar uso concomitante con inhibidores potentes de CYP3A4 y P-glicoproteína 3
  • Considerar ajuste de dosis con medicamentos que puedan afectar los niveles de apixaban

• En pacientes con cirrosis, el beneficio de seguridad de apixaban vs rivaroxaban puede no estar presente (HR 1.01; IC 95% 0.72-1.43) 5

El manejo de la anticoagulación en pacientes con daño hepático y renal requiere una evaluación cuidadosa del balance riesgo-beneficio, con especial atención a la función hepática, la función renal y el riesgo de sangrado.