Can calcitriol be initiated?

Uso de Calcitriol en Enfermedad Renal Crónica

El calcitriol solo debe iniciarse en casos de hiperparatiroidismo secundario severo y progresivo, no de forma rutinaria en pacientes con ERC estadios G3a-G5, debido a sus riesgos de hipercalcemia y efectos adversos cardiovasculares. 1

Indicaciones para el uso de calcitriol

El uso de calcitriol ha cambiado significativamente según las guías KDIGO más recientes:

• Pacientes sin diálisis (ERC G3a-G5):

  • No se recomienda el uso rutinario de calcitriol o análogos de vitamina D 1
  • Solo considerar en hiperparatiroidismo secundario (HPTS) severo y progresivo 1
  • Los ensayos PRIMO y OPERA mostraron mayor riesgo de hipercalcemia sin beneficios cardíacos 1

• Pacientes en diálisis (ERC G5D):

  • El calcitriol es una opción terapéutica para HPTS, pero debe considerarse junto con otras opciones como cinacalcet 1
  • No hay evidencia de ensayos que demuestren beneficios en resultados centrados en el paciente 1

Protocolo de administración

Si se decide iniciar calcitriol por HPTS severo y progresivo:

1. Control previo del fósforo: Asegurar niveles de fósforo <4.6 mg/dL antes de iniciar 2
2. Dosis inicial:
   • Pacientes en diálisis: 0.25 mcg/día 3
   • Pacientes pre-diálisis: Comenzar con dosis bajas (0.25 mcg/día) 1, 3
3. Titulación:
   • Aumentar 0.25 mcg/día cada 4-8 semanas según respuesta 3
   • La mayoría de pacientes en hemodiálisis responden a dosis entre 0.5-1 mcg/día 3
4. Monitorización:
   • Calcio y fósforo: Dos veces por semana durante ajustes de dosis 2, 3
   • PTH: Mensualmente durante los primeros 3 meses, luego cada 3 meses 2

Precauciones y contraindicaciones

• Suspender inmediatamente si:

  • Hipercalcemia (calcio >10.5 mg/dL) 2
  • Hiperfosfatemia (fósforo >6.5 mg/dL) 1

• Reducir dosis si:

  • Calcio sérico >9.5 mg/dL (reanudar con mitad de dosis cuando normalice) 2

• Riesgos asociados:

  • Hipercalcemia (24.6% de los casos) 2
  • Aumento de niveles de fósforo 1
  • Elevación del factor de crecimiento fibroblástico 23 1
  • Hueso adinámico (especialmente con PTH baja) 1

Objetivos terapéuticos

• Niveles objetivo de PTH:

  • ERC G3: <70 pg/mL
  • ERC G4: <110 pg/mL
  • ERC G5: <300 pg/mL
  • ERC G5D (diálisis): 150-600 pg/mL 2

• Respuesta al tratamiento:

  • La respuesta puede evaluarse a las 8-12 semanas 4
  • Los niveles de fosfatasa alcalina pueden servir como marcador de respuesta 4, 5
  • Los pacientes con niveles adecuados de 25(OH)D tienen mejor respuesta 4

Consideraciones adicionales

• Suplementos de calcio: Asegurar ingesta adecuada de calcio (mínimo 600 mg/día) 3
• Monitorización a largo plazo: El calcitriol puede proteger contra el desarrollo de osteítis fibrosa, pero no contra la osteomalacia 5
• Pacientes pre-diálisis: El uso de dosis bajas de calcitriol no parece acelerar el deterioro de la función renal 6

Algoritmo de decisión

1. Evaluar niveles de PTH, calcio y fósforo
2. Si PTH severamente elevada y progresiva (>300 pg/mL con tendencia al alza)
3. Verificar que fósforo <4.6 mg/dL y calcio <9.5 mg/dL
4. Iniciar calcitriol a dosis bajas (0.25 mcg/día)
5. Monitorizar calcio y fósforo dos veces por semana durante ajustes
6. Ajustar dosis cada 4-8 semanas según respuesta de PTH
7. Suspender inmediatamente si aparece hipercalcemia o hiperfosfatemia

En conclusión, el calcitriol tiene un papel limitado en el manejo actual del HPTS en ERC, reservándose para casos severos y progresivos, siempre con monitorización estrecha de calcio y fósforo.