What are the treatment options for onychomycosis?

Opciones de Tratamiento para la Onicomicosis

El tratamiento de primera línea para la onicomicosis es la terbinafina oral (250 mg una vez al día durante 12 semanas), que ofrece tasas de curación micológica del 73-94% y es superior a otras opciones farmacológicas para infecciones por dermatofitos. 1, 2

Diagnóstico antes del tratamiento

Antes de iniciar cualquier tratamiento, es fundamental confirmar el diagnóstico mediante:

• Examen microscópico con hidróxido de potasio (KOH)
• Cultivo micológico
• Biopsia de uña en casos dudosos 1, 2

Este paso es crítico ya que aproximadamente solo la mitad de las distrofias ungueales son causadas por hongos, y el fracaso terapéutico más común se debe a diagnósticos incorrectos 3.

Opciones de tratamiento sistémico

Antifúngicos orales (primera línea para casos moderados a severos):

1. Terbinafina:

   • Dosis: 250 mg diarios
   • Duración: 12 semanas para uñas de los pies
   • Eficacia: 73-94% de curación micológica
   • Ventajas: Menor interacción medicamentosa que los azoles, especialmente recomendada para diabéticos 1, 4

2. Itraconazol:

   • Terapia pulsátil: 400 mg diarios durante 1 semana al mes por 3 meses
   • Terapia continua: 200 mg diarios durante 12 semanas
   • Eficacia: 45.8% de curación micológica a las 48 semanas
   • Particularmente efectivo para onicomicosis por Candida (92% de curación) 1

3. Fluconazol:

   • Dosis: 150-450 mg una vez por semana
   • Duración: al menos 6 meses
   • Alternativa útil cuando no se toleran terbinafina o itraconazol 1

4. Griseofulvina:

   • Dosis: 500-1000 mg diarios
   • Duración: 12-18 meses
   • Menor eficacia y mayores tasas de recaída en comparación con terbinafina e itraconazol 1

Opciones de tratamiento tópico

Recomendados para casos leves a moderados, infecciones distales tempranas, o cuando el tratamiento sistémico está contraindicado:

1. Amorolfina 5% laca de uñas:

   • Eficacia aproximada del 50% en infecciones distales 1

2. Ciclopirox 8% laca:

   • Tasa de curación micológica del 34%
   • Requiere remoción mensual de la uña infectada no adherida por un profesional de la salud 1, 5

3. Efinaconazole 10% solución:

   • Tasa de curación micológica del 50% 1

4. Tioconazole 28% solución:

   • Contraindicado en embarazo 1

Factores a considerar en la elección del tratamiento

• Severidad de la infección: Tratamiento sistémico para casos moderados-severos; tópico para casos leves o distales tempranos
• Organismo causal: Terbinafina para dermatofitos; itraconazol para Candida
• Comorbilidades:
  • Pacientes con VIH: preferir terbinafina o fluconazol por menor riesgo de interacciones con antirretrovirales
  • Diabéticos: preferir terbinafina por menor riesgo de interacciones medicamentosas 1
• Medicación concomitante: Vigilar interacciones, especialmente con itraconazol (metabolizado por CYP3A4) 4

Prevención de recurrencias

La tasa de recurrencia es alta (40-70%), por lo que se recomiendan medidas preventivas:

• Mantener las uñas cortas y limpias
• Secar bien los pies después del baño
• Usar calcetines absorbentes de algodón y cambiarlos diariamente
• Aplicar polvos antifúngicos en zapatos y pies
• Evitar compartir cortaúñas
• Usar calzado protector en áreas públicas
• Tratar rápidamente infecciones fúngicas concomitantes 1

Manejo del fracaso terapéutico

Si el tratamiento inicial falla, considerar:

• Extirpación parcial de la uña más terapia antifúngica
• Antifúngico alternativo
• Avulsión completa de la uña combinada con terapia antifúngica 1

La onicomicosis no debe considerarse una enfermedad trivial, ya que puede causar complicaciones como celulitis, especialmente en ancianos con diabetes o enfermedad vascular periférica, afectar significativamente la calidad de vida y contribuir a la propagación de la infección en instalaciones públicas 3.