What are the recommendations for managing constipation?

Manejo del Estreñimiento

El manejo del estreñimiento debe seguir un enfoque escalonado que comienza con modificaciones dietéticas y de estilo de vida, seguido de laxantes osmóticos como polietilenglicol (PEG), y posteriormente otros agentes farmacológicos según la respuesta del paciente. 1

Medidas no farmacológicas (primera línea)

• Aumentar la ingesta de fibra dietética:

  • Suplementos de fibra (20-25g diarios), preferentemente psyllium 1, 2
  • Aumentar gradualmente la ingesta durante varias semanas para reducir efectos adversos como flatulencia 1

• Incrementar la ingesta de líquidos:

  • Al menos 8 vasos de agua al día 2
  • Considerar aguas minerales ricas en magnesio y/o bicarbonato 3

• Promover la actividad física regular dentro de las limitaciones del paciente 1, 2

• Asegurar privacidad y comodidad para la defecación 1

• Posicionamiento adecuado:

  • Usar un pequeño taburete para elevar los pies durante la defecación 1, 4

Tratamiento farmacológico (segunda línea)

Laxantes osmóticos (primera opción farmacológica)

• Polietilenglicol (PEG): 17g diarios mezclado en 120-240ml de líquido 1, 2

  • Recomendación fuerte basada en evidencia de alta calidad 1
  • Eficaz y seguro para uso prolongado

• Lactulosa: 30-60ml 2-4 veces al día 2

  • Recomendación condicional basada en evidencia de baja calidad 1

Laxantes estimulantes (si los osmóticos son insuficientes)

• Senósidos o bisacodilo: 10-15mg diariamente hasta 3 veces al día 1, 2
  • Recomendación condicional para senna basada en evidencia de baja calidad 1

Ablandadores de heces

• Docusato sódico: Evidencia limitada de eficacia 1, 5

Agentes secretagogos (para estreñimiento refractario)

• Linaclotida:

  • 145mcg una vez al día para estreñimiento crónico idiopático 6
  • Tomar con estómago vacío, 30 minutos antes de una comida 6
  • Recomendación fuerte basada en evidencia de alta calidad 1

• Plecanatida: Recomendación fuerte basada en evidencia de alta calidad 1

• Lubiprostona: Recomendación condicional basada en evidencia de moderada calidad 1

Agentes procinéticos

• Prucaloprida: Recomendación fuerte basada en evidencia de alta calidad 1

Manejo del estreñimiento refractario

• Evaluación de la función anorrectal mediante manometría para descartar trastornos de la defecación 7, 4

• Evaluación del tránsito colónico en casos de estreñimiento refractario 7

• Radiografía abdominal simple para evaluar la carga fecal y descartar obstrucción intestinal 1, 2

Consideraciones especiales

Impactación fecal

• Tratar con enemas de aceite mineral o agua tibia 5
• Evitar enemas en pacientes con neutropenia, trombocitopenia, íleo paralítico, obstrucción intestinal, cirugía colorrectal reciente o trauma anorrectal 1

Estreñimiento inducido por opioides

• Considerar antagonistas periféricos de receptores mu-opioides 5, 7

Pacientes ancianos

• Mayor riesgo de estreñimiento (hasta 50% en residentes de hogares de ancianos) 5
• Evitar uso prolongado de laxantes con magnesio por riesgo de toxicidad 5
• Revisar medicamentos que puedan causar o exacerbar el estreñimiento 5

Pacientes con cáncer avanzado

• Manejo anticipado del estreñimiento cuando se prescriben opioides 1
• Considerar herramientas de evaluación específicas como el Índice de Función Intestinal (BFI) 1

Algoritmo de tratamiento

1. Iniciar con medidas no farmacológicas:

   • Fibra dietética (20-25g/día)
   • Hidratación adecuada
   • Actividad física regular
   • Técnicas adecuadas de defecación

2. Si no hay respuesta en 1-2 semanas, agregar laxante osmótico:

   • PEG 17g diario (primera opción)
   • Lactulosa como alternativa

3. Si persiste el estreñimiento, agregar laxante estimulante:

   • Senósidos o bisacodilo

4. Para estreñimiento refractario:

   • Evaluar función anorrectal y tránsito colónico
   • Considerar secretagogos (linaclotida, plecanatida) o procinéticos (prucaloprida)

5. En caso de impactación fecal:

   • Enemas de aceite mineral o agua tibia

El objetivo del tratamiento es lograr al menos una evacuación intestinal no forzada cada 1-2 días 1.